Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз, или синдром Лайелла: клиника и лечение у детей и взрослых

Токсический эпидермальный некролиз

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) — это тяжелое заболевание, имеющее аллергическую природу. Патология характеризуется общим тяжелым состоянием, буллезными высыпаниями на значительной площади поверхности кожи и слизистых. Очень быстро нарастает обезвоживание и явления общей интоксикации, поражаются почки и другие внутренние органы.

Причины и виды заболевания

Современная медицина классифицирует токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) в зависимости от его причин. Всего принято различать четыре варианта этого заболевания:

  1. Первый тип представляет собой аллергическую реакцию на вторжение патогенных микроорганизмов. Чаще всего это золотистый стафилококк второй группы. Эта форма характерна для детей и отличается тяжелым течением.
  2. Второй тип заболевания обусловлен употреблением лекарственных препаратов — антибактериальных, противосудорожных, салицилатов, анальгетиков, противотуберкулезных. Самой частой причиной развития второго типа заболевания является одновременное сочетание сульфаниламидов с другими лекарствами.
  3. Третий тип — идиопатический, его причина до конца не выяснена.
  4. Четвертый тип может быть вызван сочетанием нескольких причин. Очень часто развивается на фоне лечения инфекционных процессов как одновременная реакция на возбудителя и на лекарство.

Патогенетические механизмы

Механизм развития синдрома Лайелла во многом обусловлен генетической предрасположенностью к разного рода аллергическим реакциям. У таких пациентов всегда имеются анамнестические сведения о перенесенных ранее аллергических ринитах, поллинозах, контактных дерматитах или о наличии бронхиальной астмы.

Нарушение механизмов инактивации токсических компонентов, попадающих в организм, приводит к соединению лекарственных веществ с белками клеточных стенок эпидермиса.

В итоге образуется вещество, которое является сильным антигеном. В ответ организм включает механизмы иммунной защиты, которые направлены на введенный токсин и на собственные белки кожи пациента.

По своей сути этот процесс схож с реакцией отторжения трансплантатов.

Патогенетический механизм заболевания получил название феномена Шварцмана-Санарелли. В результате наблюдается токсическое поражение внутренних органов и систем организма. Нарушаются функции органов, отвечающих за функции дезинтоксикации. Это приводит к тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса. Состояние быстро ухудшается и может наступить летальный исход.

Клиническая картина

В клинической картине заболевания принято различать несколько стадий:

  1. На начальном этапе ухудшается общее состояние пациента, повышается температура тела, появляется сонливость и потеря ориентации в окружающем пространстве. На коже начинают появляться первые очаги поражения — гиперемия и повышение чувствительности.
  2. На второй стадии развития заболевания участки поражения на коже увеличиваются в размерах, нарастает их гиперчувствительность. Кожа расслаивается, на ней образуются пузыри, заполненные мутной серозной жидкостью. Пациент начинает испытывать жажду и сухость во рту.
  3. Третья стадия характеризуется признаками выраженного обезвоживания. Если пациент своевременно не получает адекватной помощи, наступает летальный исход.

Чаще всего синдром Лайелла поражает молодых людей и детей. Нарастание клинической симптоматики происходит очень быстро. Спустя 1−2 суток состояние пациента может быть крайне тяжелым. Температура тела внезапно повышается до 39−40 °C. Кожная сыпь охватывает поверхность туловища и конечностей.

Постепенно кожные пятна увеличиваются в размерах, сливаются между собой, образуя обширные очаги. Образующиеся пузыри могут достигать по величине размера ладони. Кожа в местах поражения дряблая и легко травмируется, напоминая ошпаренную кипятком. Симптоматика напоминает таковую при ожоге 2 степени. При дотрагивании пораженная поверхность резко болезненна.

Характерен симптом «смоченного белья» — кожа легко сморщивается при малейшем прикосновении. На пальцах она может отслаиваться лоскутами, сохраняя при этом форму. На поверхности тела могут образоваться множественные точечные кровоизлияния.

На слизистых оболочках картина имеет некоторые отличия. Здесь образуются множественные кровоточащие язвы, очень болезненные при дотрагивании. Такие же образования появляются на губах.

В дальнейшем они покрываются струпьями и мешают пациенту принимать пищу.

Патологический процесс охватывает слизистые оболочки всех органов пищеварительной и дыхательной системы, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Состояние пациента ухудшается очень быстро. При высокой температуре он жалуется на сильную головную боль, становится вялым, сонливым и дезориентированным. Нарастающее обезвоживание приводит к сухости кожи и слизистых, сгущению крови.

Токсическое поражение может проявляться в выпадении ногтей и волос. Вследствие нарушения водно-солевого обмена, выраженного обезвоживания и интоксикации нарушается работа внутренних органов — печени, легких, сердца.

Если пациент не получает своевременной медицинской помощи, развиваются тяжелые осложнения, присоединяется вторичная инфекция. Это осложнение наиболее грозное, так как иммунитет пациента в этот момент резко ослаблен и организм не в силах сопротивляться возбудителям.

Попадание в организм патогенных микроорганизмов приводит к их массовому размножению. В итоге в кровь выбрасывается большое количество токсинов, приводящих к развитию инфекционно-токсического шока. В таком состоянии высока вероятность летального исхода.

Наиболее тяжелым периодом в течение болезни считается 2−3 неделя от момента начала. Смертность пациентов от этого заболевания составляет примерно 1/3 от всех случаев.

Дифференциальную диагностику следует проводить с буллезной формой экссудативной эритемы, пузырчаткой и пр.

У новорожденных детей иммунная защита обусловлена полученными от матери антителами. На протяжении длительного времени они защищают организм малыша от разнообразных негативных воздействий.

Именно поэтому так редко развивается синдром Лайелла у детей первых месяцев жизни. Это возможно лишь при воздействии на детский организм стафилококковой инфекции. Здесь играет немаловажную роль наследственная предрасположенность малыша к аллергическим реакциям.

У детей очень быстро присоединяется инфекция и развивается сепсис.

Диагностика

Диагностика заболевания может быть проведена уже на самых ранних этапах развития заболевания. Она включает в себя:

  1. Тщательный внешний осмотр пациента, оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек.
  2. Общеклинический и биохимический анализ крови.
  3. Данные коагулограммы.
  4. Биопсия частичек кожных покровов.

При изучении биоптата кожи наблюдается гибель поверхностных слоев кожи, а в более глубоких слоях образуются пузыри с серозным содержимым. Экссудат в пузырях абсолютно стерилен. Самые глубокие слои кожи отечны, в них можно обнаружить скопления лимфоцитов.

В общем анализе крови резко возрастает количество лейкоцитов, что является признаком воспалительного процесса. Появляются также молодые незрелые формы лейкоцитов. Такое явление называется сдвигом лейкоцитарной формулы.

В биохимических анализах повышается уровень билирубина, мочевины, азота, увеличивается активность ферментов — сывороточных трансфераз.

В анализе мочи обнаруживается большое количество белка, примеси крови.

Принципы лечения

Лечить болезнь Лайелла следует исключительно в условиях стационара — палатах интенсивной терапии или ожоговых отделениях.

  1. Первым шагом является полная отмена всех препаратов, которые могли вызвать заболевание.
  2. Пациента раздевают и укладывают на специальную кровать с созданием специальных условий и поддержанием комфортной температуры.
  3. Лечить эрозии кожи следует с помощью стерильных повязок. На кожу наносятся мази с гормонами и антибиотиками — Преднизолон, Гордокс и пр.
  4. Для купирования обезвоживания пациенту дают обильное питье. Применяются солевые растворы для перорального приема — Регидрон, Оралит. Жидкость должна даваться только в теплом виде.
  5. Если пациент находится в бессознательном состоянии, жидкость и питательные смеси вводится через зонд. При необходимости вводятся инфузионно растворы с учетом показателей суточного диуреза и гематокрита.
  6. С целью дезинтоксикации проводят гемосорбцию и плазмаферез — процедуры, способствующие выведению из крови токсических веществ.

Чтобы облегчить состояние пациента, можно использовать полоскания полости рта отварами лечебных трав — ромашки, шалфея. Пораженные участки кожи можно смазывать яичным белком или витамином А. Все эти средства допустимы только при отсутствии аллергии на них. Следует помнить, что полностью излечить синдром Лайелла только домашними методами невозможно.

Возможные осложнения

Наиболее частыми осложнениями заболевания являются инфекционные поражения кожных покровов. Наиболее опасным инфекционным осложнением является сепсис. Кроме того, возможно развитие следующих осложнений:

  1. Значительное обезвоживание приводит к увеличению вязкости крови и развитию тромбозов, инфарктов и инсультов.
  2. Возможны нарушения сердечной деятельности вплоть до сердечной недостаточности.
  3. Вследствие нарушения фильтрационной способности почек развивается выраженная интоксикация.
  4. За счет язвенного поражения слизистых оболочек внутренних органов развиваются внутренние кровотечения, нарушается всасывание питательных веществ в пищеварительном тракте.
  5. У детей может крайне быстро развиваться инфекционно-токсический шок.
  6. При поражении конъюнктивы возможно снижение зрения вплоть до временной слепоты. В реабилитационном периоде может наблюдаться длительная светобоязнь.

Смерть может наступить в результате сепсиса, тромбоэмболий и обезвоживания.

Профилактика синдрома

Чтобы не допустить развития этого грозного заболевания, следует строго соблюдать назначенную схему приема лекарств, не превышая самостоятельно дозировок.

При назначении лекарственных средств специалист должен предупредить пациента обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях.

Недопустим прием одновременно более шести разных лекарственных препаратов. Исключение может составить специфическое лечение, которое проводится под тщательным врачебным контролем.

Попытки самолечения у пациентов с предрасположенностью к аллергическим реакциям могут спровоцировать синдром Лайелла.

В настоящее время не существует специального лекарства, гарантирующего полное выздоровление при токсическом эпидермальном некролизе. Однако своевременное обращение к врачу и интенсивное лечение в максимально ранние сроки дают большие шансы на выздоровление.

Источник: https://chebo.pro/zdorove/toksicheskij-epidermalnyj-nekroliz-sindrom-lajella.html

Токсический эпидермальный некролиз | Дерматология в России

Токсический эпидермальный некролиз

Воздействие лекарственных препаратов увеличилось в связи с демографическими сдвигами, связанными с более высокой заболеваемостью населенияНаряду с этим явлением, наблюдается рост побочных реакций от препаратов.

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) является редким, острым и угрожающим жизни заболеванием кожи и слизистых оболочек,  как правило, связанным с использованием лекарственных препаратов.

 Согласно последним данным ТЭН рассматривается как наиболее тяжелая форма среди тяжелых эпидермолитических неблагоприятных кожных реакций на лекарства, которые включают синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и промежуточное между ними состояние ССД-ТЭН.

 ТЭН является следствием обширной гибели кератиноцитов, что приводит к поражению значительных участков кожи с образованием пузырей и последующим отторжением кожи в связи с повреждением дермально-эпидермального соединения.

Обширная гибель клеток также приводит к отслойке слизистых оболочек и появлению характерных для ТЭН симптомов, которые включают высокую температуру, поражение слизистых оболочек, боли различной интенсивности – от умеренной до сильной, тревогу и астению.

Хотя патогенез ТЭН остается не вполне понятным, в этой области медицины в последние годы наблюдается значительный прогресс.Клиническая классификация имеет важное значение для лучшего понимания этого расстройства и идентификации генетической восприимчивости к определенным препаратам и осуществления первых превентивных мер генетического скрининга для отдельных групп пациентов и групп препаратов. Данный обзор призван осветить последние данные по ТЭН, взгляды на патогенез и иммунопатологию.

История и эпидемиология

Первое описание ТЭН сделано шотландским дерматологом Аланом Лайеллом в 1956 году. Это тяжелое заболевание кожи, известное как синдром Лайелла, было изначально описано как токсическая сыпь, очень напоминающая тяжелый ожог кожи и было названо доктором Лайеллом  некролизом.

 Он также описал вовлечение слизистых оболочек, как части синдромаС появлением после первоначальной публикации Лайелла описаний новых случаев ТЭН стало ясно, что он  связан с воздействием отдельных лекарственных препаратов.

 ТЭН является редким заболеванием, с ежегодной частотой приблизительно 0,4-1,2 случаев на 1 миллион населения. Повышают риск ССД и ТЭН региональные различия в структуре отпускаемых по рецепту лекарств, генетический фон населения, в т.ч.

особенности антигена HLA и метаболизирующих ферментов, сопутствующая онкопатология, частота лучевой терапии, а также распространенность некоторых инфекционных заболеваний,  таких как ВИЧ.

Клинические особенности

Основным симптомам ТЭН, как правило, предшествуют неспецифические симптомы, такие как лихорадка, жжение в глазах и дискомфорт при глотании, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней.

Характерно, что кожные повреждения появляются сначала в предгрудинной области, а также в области лица, ладоней и подошв.Поражение слизистых оболочек происходит у более чем 90% больных, в основном ротовой полости, гениталий и / или глаз.

 В некоторых случаях также могут вовлекаться дыхательная система и желудочно – кишечный тракт.Поражения представлены эритемой и эрозиями. Поражение глаз встречается часто. Ранние кожные повреждения часто представлены багровыми, эритематозными пятнами без или с незначительной инфильтрацией.

Во время болезни поражения быстро прогрессируют и трансформируются в пузыри с напряженной покрышкой. По мере  прогрессирования заболевания образуются обширные участки отслойки эпидермиса.

Степень вовлеченности кожи является очень важным прогностическим фактором иопределяется в том числе по наличию некроза, пузырей, эрозий или отслойки кожи (положительный симптом Никольского). Bastuji Garin с соавторами была предложена классификация для ССД и ТЭН в зависимости от площади поражения кожи:

  • Поражение 1-10% кожного покрова расценивается как ССД;
  • Поражение 11-30% соответствует переходному состоянию ССД – ТЭН
  • Поражение свыше 30% поверхности тела должно расцениваться как ТЭН

Кроме того, чтобы предсказать риск смерти у пациентов ТЭН, был предложен  индекс тяжести заболевания в баллах (SCORTEN).

После заживления кожи при ССД и ТЭН часто сохраняются кожные осложнения, такие как  кожная гипер- и гипопигментация (62,5% случаев), дистрофия ногтей (37,5% случаев), а также глазные осложнения (50% случаев).

В большинстве случаев ТЭН связан с предшествующим использованием лекарственных препаратов.

 Действительно, на предшествующее воздействие лекарств указывают более чем 95% пациентов с ТЭН, а тесная связь между оральными препаратами и возникновением кожных проявлений наблюдается в 80% случаев.

 Как вероятные триггеры ТЭН были идентифицированы приблизительно 100 соединений, к наиболее частым из которых относятся аллопуринол, антибиотики, нестероидные противовоспалительные и противосудорожные препараты. 

Патогенез

На сегодня точные молекулярные и клеточные механизмы, приводящие к развитию ССД / ТЭН могут быть объяснены лишь частично. Считается, что иммунный ответ направлен на комплекс «антигенный препарат-ткань хозяина».

 Существующее научное мнение, предлагающее три различные гипотезы относительно формирования антигенного комплекса: 1) ковалентное связывание лекарственного средства с пептидом клеточной поверхности (концепция «гаптен / прогаптен»); 2) нековалентное, прямое взаимодействие препарата с определенным главным комплексом гистосовместимости (МНС) аллотипа класса I (пи понятие); и 3) прямое взаимодействие с препаратом МНС I (концепция измененного пептида).Во – первых, хорошо известная модель «гаптен / прогаптен» гораздо менее вероятна. Тем не менее, два оставшихся понятия свидетельствуют в пользу конкретных HLA – фенотипов. Согласно последним двум гипотезам, фармакологический агент, служащий в качестве аллергена будет непосредственно связываться со специфическими молекулами HLA и / или Т – клеточных рецепторов без предварительной обработки с помощью антиген-представляющих клеток.В случае концепции пи, простое фармакологическое взаимодействие некоторых лекарств с иммунными рецепторами было бы достаточно, чтобы вызвать реакцию повышенной чувствительности лекарственного средства. Кроме того, недавние публикации показали, что HLA-пептид репертуар может быть изменен путем абакавира и карбамазепина, что приводит к усилению пептидной презентации и повышенной реакционной способности (модель аутоиммунного пептидного изменения).Кроме того, было высказано предположение, что ССД может быть вызван с помощью прямого взаимодействия между карбамазепином и HLA-B * 1502 .Тем не менее, определение конкретных HLA аллелей, связанных с препаратами, которые сильно увеличивают вероятность развития ССД или ТЭН усиливает гипотезу о генетической восприимчивости пациентов к TEN, поддерживая концепцию HLA-ограниченного представления препаратов.Этот вывод имеет клиническое значение для скрининга на HLA-B * 1502 аллеля у азиатских пациентов, позволяющий до приема препарата идентифицировать лиц с повышенным риском развития серьезных эпидермолитических неблагоприятных кожных реакций на лекарственные средства, например , в случае карбамазепин-индуцированного ССД или ТЭН.  В результате воздействия Fas-L развитивается гранулизин-опосредованный апоптоз и / или аннексин-зависимый некроптоз кератиноцитов с последующим эпидермальным некролизом и отслойкой эпидермиса. Это указывает на то, что нарушение баланса между провоспалительными и иммуномодулирующими механизмами может критически определить клинический исход при кожном воспалении. Интересно отметить , что клетки Th17 были обнаружены наряду с CD8 + Т – клеток в блистерной жидкости ССД / ТЭН пациентов, но не у больных с основной эритемой (ЭММ). CD8 + Т – клетки являются источником IL-17, который представляет собой цитокин, который способствует скоплению нейтрофилов. Вовлечение кожи самонаведения клеток Th17 в ССД / ТЭН подсказывается наблюдаемого снижения на периферии при обработке, связанных с улучшением болезни. Последние данные свидетельствуют о том , что Th17 клетки могут изменять фенотип и трансформироваться в регуляторные Т – клетки.Таким образом, уменьшение клеток Th17 у пациентов при разрешении ССД / ТЭН может сопровождаться одновременным повышением регуляторных Т – клеток.Эту гипотезу следует изучить в будущих исследованиях.Нейтропения при ССД/ТЭН, как правило, ассоциируется с более высокой смертностью.

Лечение

Быстрое гистологическое исследование,  включая непосредственный анализ иммунофлюоресценции биопсированной кожи, имеет первостепенное значение в диагностике ССД/ ТЭН, так как это помогает исключить диагнозы, которые могут имитировать ТЭН клинически.

Должны быть исключены буллезные аутоиммунные заболевания, фиксированная токсидермия (FDE), острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP) и синдром стафилококковой обожженной кожи (SSSS)( таблица 1 ).Подозреваемый препарат следует немедленно отменить, а поддерживающая терапия должна быть обеспечена в отделении ожоговой или интенсивной терапии.

Однако достоверных данных об эффективных терапевтических возможностях недостаточно, а  контролируемые клинические испытания, четко указывающие на преимущества отдельных методов лечения, отсутствуют.

Некоторые описанные случаи и серии случаев указывают на преимущество циклоспорина, циклофосфамида, N-ацетилцистеина, антагонистов ФНО-α (например , этанерцепт и инфликсимаб), системных кортикостероидов (импульсный метод лечения кортикостероидами), талидомида, плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина (IVIG).

 Для пациентов с ТЭН рекомендуется раннее введение высоких доз IVIGs (≤2 г / кг), хотя механизм его действия остается неясным.Согласно результатам недавнего мета-анализа, внутривенный иммуноглобулин в дозах ≤2 г / кг значительно снижает смертность у пациентов с ССД или ТЭН.

В качестве альтернативы превосходную эффективность для лечения ТЭН в недавнем исследовании  показал циклоспорин.Однако, так как поддерживающие данные для каждого метода лечения в отношении снижения смертности при ТЭН являются весьма противоречивыми, еще предстоит получить дополнительные доказательства, основанные на многоцентровых, рандомизированных, контролируемых клинических испытаниях.

Таблица 1.

Диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на тяжелые побочные реакции на лекарства со стороны кожи.

При подозрении на наличие тяжелой побочной реакции лекарственного средства
Отек лица, эозинофилия  крови, поражение слизистых оболочек или конъюнктивы, болезненные высыпания в области глаз или кожи, отслойка кожи / эрозии
MPRDRESS-синдромAGEPССД/ ТЭН
Макулопапулезные высыпания;  Нет отслойки кожи; Без вовлечения внутренних органовОтек лица;  макулопапулезная экзантема;  Лихорадка  эозинофилия крови; лейкоцитоз с атипичными  лимфоцитами; поражение органов (лимфатические узлы, печень и почки)Острые стерильные пустулезные высыпания; эритема кожи  нейтрофилез в крови; отек лицаБолезненные макулопапулезные экзантемывозможны атипичные локальные поражения;  отслойка кожи; эрозии слизистых облочек и конъюнктивы
ССДССД/ ТЭНТЭН
Поражение кожи /  отслойка кожи 30%
  • AGEP-острый генерализованный экзантематозный пустулез; 
  • DRESS-синдром-реакция на лекарственный препарат с эозинофилией и системной реакцией (синдром гиперчувствительности на противосудорожные препараты); 
  • MPR-папулезная сыпь; 
  • ССД-синдром Стивенса-Джонсона; 
  • ТЭН-токсический эпидермальный некролиз.

Аллергологическая диагностика

Аллергологическая диагностика  проводится с целью идентификации триггера и включает в себя кожные пробы (накожное тестирование), тесты in vitro (тест трансформации лимфоцитов-LTTS), а также производство анализов на определение цитокинов, индуцированных препаратами (например , связанный с ферментом иммуноспот – ELISpot). Кожные тесты хотя и безопасны для пациентов с  ТЭН, но их специфичность и чувствительность достаточно низкие.Barbaud и др. проводили кожное тестирование для выявления триггера заболевания у 17 пациентов с ССД и / или ТЭН. Положительные тесты наблюдались только у 24% этих пациентов.Что касается испытаний in vitro, следует отметить, что тест трансформации лимфоцитов не является стандартной процедурой и лишь демонстрирует пролиферацию лимфоцитов в присутствии различных соединений.Тем не менее, тест трансформации лимфоцитов у больных с ССД/ ТЭН показывает низкую чувствительность, даже если выполняется высококвалифицированным персоналом. 

Вывод 

Со времени впервые описанного доктором Лайеллом ТЭН, он остается  болезнью с высокой, около 30%, летальностью.

Существует неудовлетворенная потребность в более детальном изучении патофизиологии TEN, что затрудняется редкостью этого заболевания, а также отсутствием соответствующих мышиных моделей.

 Кроме того, еще предстоит установить эффективные терапевтические возможности, подтвержденные рандомизированными контролируемыми исследованиями.

Наиболее важной терапевтической мерой до сих пор остается быстрое выявление и отмена причинного лекарственного средства в дополнение к поддерживающей терапии. Тем не менее, это может быть сложной задачей у больных, получающих несколько лекарственных препаратов.Аллергологическая диагностика дополнительно осложняется отсутствием безопасных методов испытаний с высокой чувствительностью и специфичностью.

Источник: http://www.dermatology.ru/translation/toksicheskii-epidermalnyi-nekroliz

Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона). Клинические рекомендации

Токсический эпидермальный некролиз

  • Синдром Стивенса-Джонсона
  • Токсический эпидермальный некролиз
  • Лекарственные реакции
  • Тяжелые аллергические реакции

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

МКБ – международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ССД – синдром Стивенса-Джонсона

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭЛР – эпидермолитическая лекарственная реакция

HLA-B (Human Leukocyte Antigens ) – человеческий лейкоцитарный антиген B

Термины и определения

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз – эпидермолитические лекарственные реакции – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.

1.1 Определение

Синдром Стивенса-Джонсона – острая тяжелая аллергическая реакция, характеризующаяся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированная приемом лекарственных препаратов [1].

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона (ССД) развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается.

Описано более 100 лекарственных препаратов разных групп, вызывающих развитие ЭЛР: противосудорожные (карбамазепин, фенобарбитал), антиподагрические (аллопуринол), сульфаниламиды, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам), антиретровирусные (при ВИЧ-инфекции). Для заболевания характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 нед), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты). Выявлена генетическая предрасположенность (антигены HLA-B).Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины [2].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость синдромом Стивенса-Джонсона оценивается как 1-6 случаев на миллион человек.

Синдром Стивенса-Джонсона может возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями.

Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от синдрома Стивенса-Джонсона составляет 5-12% [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

L51.1 – Синдром Стивенса-Джонсона;

L51.2 – Токсический эпидермальный некролиз.

1.5. Классификация

В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:

  1. Синдром Стивенса-Джонсона – менее 10% поверхности тела;
  2. Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – более 30% поверхности тела;
  3. Промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов.

Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров.

Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.

Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом.

На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита.

Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание [1–4].

Неблагоприятные прогностические факторы течения ССД:

  1. Возраст > 40 лет – 1 балл;
  2. ЧСС > 120 в мин. – 1 балл;
  3. Поражение > 10% поверхности кожи – 1 балл;
  4. Злокачественные новообразования (в т.ч. в анамнезе) – 1 балл;
  5. В биохимическом анализе крови:
  • уровень глюкозы > 14 ммоль/л – 1 балл;
  • уровень мочевины > 10 ммоль/л – 1 балл;
  • бикарбонаты < 20 ммоль/л – 1 балл.

Вероятность летального исхода: 0–1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), >5 баллов (90%).

  • промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

2.1 Жалобы и анамнез

При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.

Синдром Стивенса-Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами: высокой температурой тела (38-40°С), головной болью, сопорозным состоянием, диспепсическими явлениями и др. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

  • Рекомендуется определение симптома Никольского.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/nekroliz-toksicheskij-epidermalnyj-sindrom-stivensa-dzhonsona_14105/

Некролиз эпидермальный токсический: симптомы, причины, фото

Токсический эпидермальный некролиз

Сложные дерматологические заболевания, которые могли бы быть опасными для жизни, встречаются не очень часто. Однако они есть. Одним из таких считается некролиз эпидермальный токсический. Эта патология является редким заболеванием кожных покровов, способным привести к смерти.

Что представляет собой патология?

Некролиз эпидермальный токсический – это тяжелая аллергическая патология, результатом которой является отслоение верхнего слоя кожного покрова. Он впоследствии отмирает, а организм подвергается мощной интоксикации. Без квалифицированного лечения у человека может наступить сепсис и смерть.

Буллезной трансформации и отмиранию могут подвергаться не только кожные покровы, но и слизистые оболочки. Заболевание является очень коварным. Дело в том, что поражаться могут даже внутренние слизистые оболочки, что часто приводит к желудочным кровотечениям, недостаточности дыхательной деятельности и другим нарушениям работы организма.

Чаще всего развивается некролиз эпидермальный токсический после употребления некоторых лекарств. Однако причины могут быть и другие. Появление и течение болезни предсказать практически невозможно.

Причины развития

Самой распространенной причиной развития патологии является прием некоторых видов препаратов:

  • Сульфаниламиды.
  • Макролиды: “Эритромицин”.
  • Пенициллиновые препараты.
  • Противосудорожные: “Ламотригин”, “Карбамазепин”, “Фенобарбитал”.
  • Хинолоны: “Тровафлоксацин”.
  • Противовспалительные нестероидные лекарства: “Индометацин”, “Ибупрофен”, “Пироксикам”.

Частота заболеваемости чрезвычайно низка и составляет всего 1 случай на 1 000 000 человек в год. Чаще страдают женщины. Возраст тоже имеет значение, так как большинство случаев развития патологии отмечается после 55 лет.

Кроме приема препаратов причиной появления некролиза может стать заражение стафилококковой инфекцией.

Особенности развития заболевания

Некролиз эпидермальный токсический развивается достаточно быстро. В случае болезни иммунная система не может правильно распознать и обезвредить токсическое вещество, в нашем случае медикаментозный препарат. Аллергическая реакция является очень сильной.

При этом иммунитет атакует кожные покровы, так как считает их чужеродным телом. При этом регуляция распада белковых веществ нарушается. В коже начинаются накапливаться токсины, которые приводят к общей интоксикации организма. Если вовремя не начать терапию, то человек погибнет.

Разновидности и локализация

Токсический эпидермальный некролиз (симптомы патологии мы уже рассмотрели) можно классифицировать так:

  1. Идиопатический. Он возникает самостоятельно, а его причина может быть не установлена.
  2. Вызванный влиянием некоторых лекарств.
  3. Возникший под воздействием стафилококковой инфекции. Этот вид патологии диагностируется преимущественно у детей. При этом возможность смертельного исхода исключена.
  4. Сочетающийся с другими заболеваниями.

Поражения могут обнаруживаться на таких местах: ягодицах, плечах, груди, животе и спине, слизистой оболочке ротовой полости.

Симптоматика болезни

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) обычно характеризуется такими симптомами:

  • Общее нарушение состояния организма, которое проявляется в потере аппетита, головных болях, повышении базальной температуры. Частым признаком патологии является усиленная жажда.
  • Болевые ощущения и дискомфорт в области слизистых оболочек. При этом их чувствительность существенно повышается. Например, во время еды при глотании пациент чувствует боль.
  • Возникновение красных пятен, высыпаний и пузырей на коже и слизистых оболочках. В большинстве случаев поражается около 30 % тела, хотя этот показатель может быть значительно большим.
  • Отслоение эпидермиса. В этом случае кожа начинает сморщиваться даже при слабом касании. Если пораженный участок кожи удалить, под ним появится кровоточащая рана.
  • Почечная недостаточность.
  • Инфекционный процесс. Дело в том, что кожа не может нормально функционировать и защищать человека от воздействия патогенных микроорганизмов. Ситуация может закончиться сепсисом.
  • На поздних стадиях патологии может наблюдать обезвоживание, тахикардия, а также гипотония.
  • Боль в мышцах.
  • Лихорадка и кашель.
  • Анорексия.
  • Тошнота и рвота.

Нужно учесть, что поражения слизистой оболочки проявляются быстрее, чем расстройства кожных покровов. Если на начальных стадиях токсический эпидермальный некролиз, фото которого не для слабонервных, слабо заметен, то впоследствии его видно очень хорошо.

Особенности диагностики

Если у вас есть подозрения на токсический эпидермальный некролиз, то нужно срочно обратиться к врачу. Он должен провести дифференциальную и очень тщательную диагностику, которая включает:

  1. Фиксацию жалоб пострадавшего. Внимание обращается на каждое высыпание, ощущения боли.
  2. Сбор анамнеза пациента. То есть доктор должен выяснить, есть ли у него какие-то аллергии, которые способствовали развитию такой сложной реакции. Желательно узнать, нет ли подобных проблем у родственников больного.
  3. Внешний осмотр пациента. При этом дерматолог обращает внимание на оттенок кожи, наличие высыпаний и пузырей на слизистой оболочке. Пациент может реагировать на окружающую действительность не совсем адекватно.
  4. Анализ крови общий. Он даст возможность определить, повышен ли уровень лейкоцитов, есть ли несозревшие кровяные клетки, ускорение оседания эритроцитов. Если эти параметры выйдут за пределы нормы, то ситуация указывает на наличие воспалительного процесса.
  5. Анализ крови биохимический. Если в результате наблюдается повышенный уровень билирубина или слишком маленькое количество белка, то у больного могут быть проблемы с работой почек.
  6. Анализ мочи общий. Это исследование тоже необходимо для определения функциональности почек. Если в моче присутствует кровь, значит, проблема имеет глобальные масштабы.
  7. Измерение деятельности сердца, показателей артериального давления.

Диагностика необходима еще и для того, чтобы отличить токсический эпидермальный некролиз от других заболеваний: пузырчатки, скарлатины, эритемы, буллезного импетиго, красного плоского лишая.

Особенности лечения

Представленное заболевание необходимо обязательно лечить. В противном случае больного может ждать сепсис и летальный исход. Если у пациента присутствует вышеописанная симптоматика, то его необходимо быстро доставить в условия стационара. Если течение болезни тяжелое, то пострадавшего помещают в реанимацию, где медперсонал может обеспечить ему надлежащий уход.

Палата, в которую попадет больной, должна быть стерильной, что позволит исключить возможность присоединения других инфекций. Лечение патологии предусматривает устранение того фактора, который спровоцировал болезнь.

Что касается медикаментозной терапии, то тут на помощь придут кортикостероиды и антигистаминные средства. Кроме того, должна быть организована инфузионная терапия. Антибиотики могут применяться только в том случае, если у пациента наблюдается присоединение вторичной инфекции.

Токсический эпидермальный некролиз (что это такое, вам уже известно) необходимо также лечить при помощи местных средств, которые помогут восстановить нормальную регенерацию кожи: анестетиков (обезболивающих препаратов), мазей, антисептиков.

Кроме того, вам нужно будет придерживаться таких принципов терапии:

  1. Следует максимально быстро очистить организм от принимаемых ранее препаратов. Для этого используются клизмы.
  2. Желательно принимать препараты, способствующие восстановлению нормального водно-солевого обмена, например “Регидрон”.
  3. Врач назначит лекарства для защиты печени, в частности “Гепабене”.
  4. Прием веществ, которые снижают уровень свертываемости крови.

Если у вас диагностирован токсический эпидермальный некролиз, осложнения могут быть такими:

  • Развитие серьезной бактериальной инфекции.
  • Сильное обезвоживание организма, которое может вызвать смерть пациента.
  • Потеря значительного количества кожного покрова. Если человек теряет более половины эпидермиса, его ожидает верная смерть.
  • Высыхание кожного покрова, появление рубцов на нем, изменение пигментации.
  • Хронические эрозии слизистых оболочек.

Прогноз

Если лечение патологии не было начато вовремя, то смертность может достигать 70 %. Потеря значительной части кожного покрова сделает пациента слишком восприимчивым к различным инфекциям.

Своевременно начатая терапия поможет не только избавиться от заболевания, но и даст возможность избежать таких страшных осложнений, как внутренние кровотечения, повреждения мочеполовой системы, неспособность воспринимать пищу, недостаточность почек и печени.

Нужно отметить, что дети умирают от этого заболевания гораздо реже, чем взрослые. Если пациент перешагнул 60-летний рубеж, то его прогноз неутешительный. Однако правильное лечение может улучшить его состояние.

Профилактика патологии

Другое название такой патологии, как токсический эпидермальный некролиз, – синдром Лайелла. Фото этого заболевания лучше не смотреть впечатлительным людям. Это сложная патология, которой можно избежать, если соблюдать профилактические меры:

  • Лекарства необходимо принимать только в том случае, если они назначены врачом.
  • Специалист должен знать, если у вас наблюдаются какие-либо аллергические реакции.
  • Какая бы патология у вас ни была, не следует принимать более 7 препаратов одновременно.
  • Не занимайтесь самолечением стафилококковых и воспалительных заболеваний кожи.
  • Исключите контакт с любым раздражителем, который может вызвать аллергию.

Что касается лечения, то тут все зависит от особенностей организма и желания больного бороться с нарушением.

Источник: https://FB.ru/article/248247/nekroliz-epidermalnyiy-toksicheskiy-simptomyi-prichinyi-foto

МедЗабота
Добавить комментарий