Тахикардии с широкими комплексами QRS

���������������� ����������� ��� ���������� � �������� ����������� QRS

Тахикардии с широкими комплексами QRS

����������     |         ����������     |    ���������

��������� ���������� � ��������, �� 0,12 � � �����, ����������� QRS ��������;

1)  ������������ ���������� ;

2) ����� ����� ������������������� ����������, �������� ��������� ����������, ����������� ����������, �������� � ���������� ����������, ����������-������������ ������� ���������� ���� ��-����� � ����������� ����-������� ����������-������������ ����������, � ���������

. �� ������� �������� ������ ��� ����� ����� ����� ����, ������� ���������� ����� ��� ��������� �����;

3) ����� ����� ������������������� ���������� � ������ ��� � �������������� �������� ����� �� ����� ����� ����. ����������� ������������������ ���������� ��������� ��� ������, ����� ������������������� ������� ��������� ���� ��� ���������� ������� ���������� �� ��������� �� �� ����������� �������, ����������������� ��������, �������

��� �� ������� ����� ������, �� ������ �����������. ���

���� � 2/3 ������� ����������� �������������� ������� ������ ����� ����� ����, ������������ ������ ������� ������, ��� ������� ����� �����. ��������� ������������ �� ����� ����� ���������� ����������� ����, �������� ��� ������ ����������� ������������� �������������������� ��������, �������� ������������ ������� ��������� ����.

�������� ���������� ����������� ������������������ ������������ ������������ ������� ������������ ���������� ��������� �� ����� ����� ���� ����� �������� �� �������������� �������, ������������� ��������� ����������� ���������� �����.

� ���������� ��������� ��������� � ��������� �������������� � ������� ���������� ����� ����������-������������ ���� ���������� �������� ������������������� ����������, � ����-������� ���������� �������� �� ��� ����� �����������. �������� �������� ���� ��������� ������������ ������������ �������, ������� ���������������� � ������������ ����������� �� ����� ������ ����� ����.

� �������� ������������ ������������������� ���������� ��������� ����� ��������� ���������� ������������������ ������������ ��� �������� ���������������� ����������, � ������ �������, ������ 1�, ������������ �������� ����� ��������������� ���;

4)  ����������� ����������� ����������-������������ ����������. ���������� ������ ��������� QRS ����������� ����������� ����������� ��������� ����� ���������� ����������-������������ ���� � ������������ � ����� ����������-������������ ���� ��� ������ ���������� ����;

5)         ���������� ���� ��-����� � �������������� ���������-���������� ������� ��� ���������� ��������� � ��������-��� ����������� � ����� ���� ��� ������� ����������� ���� ��� �� ������������� ����������.

��� ������������ ������� ���������� � �������� ����������� QRS � ������ �������� ���������� ����������, �������� �� ��� ������������ ��� �������������������.

��� ������������ ���������� ������� ����������� ����, � ���������� ��������� ��������������� ����������, ������������ ��� ����������� ������������������� ����������, ���������������.

���, �������� ����������� ��������� ����� ��������� � ������ ������������ ����������, ��������� ������� ������������ ��������� ���������-����������� ��-

����� �, ��� ���������, � ������������� ������������ ���������� � ����������� ����������. ����� �� ������ ����� ������ � ������������ �������� ��������� ����������.

���� ���������������� ����������� ������������ � �����- �������������� ���������� � �������� ����������� QRS ���������� �� ����������� ���, ������������ ���������� ����� ������� ������ �������� � ������������ ������������.

���, ������� � ������������ ����������� ����������� ����, ��� ������� � ������������������� �����������, �������� ��� � ����� � �������� ������� ��������.

�������� ����������� ��� ������������ ���������� �������� ������������� ������� ������� ����� ��������.

��� ����������� ������������ ������ �������� ����� ��������� ��������� ����������-������������ ����������� (��. ����� 3), ����������� ��� ������������ ����������. ������ ���������� �� �� ��������� ��������� ������������� ������������� �������.

�������� ����� ���� ���������� �������� ����, �������� ������������ �� ������ �����. ��������� ������ ������������ ����� �������� ���������� ���������� ���� � ����������- ������������ ������������. ��� �������� � ������������ ���������� ��� ��� ��������� ����������, ����������� ���������� � ���������� ����������, �� ��������, ������, �� ����������.

� ����� ������� ���������� ���� ��-����� � �������� ����������-������������� ���� �������� ����� �������� ������������������� ����������. ��� �� ��������������� ��� �� ����������.

� ������� � ������������ ����������� ����������� ���������� �����, ��� �������, �� �������� ������� � �� �������� ������� ������������� �����, ���� ����������� ���� ����� �����������, ��� ��������� ���������� ��������� ����������-������������ �����������.

������� �������� ��� ���������������� ����������� ����� ���. ��� ���� ������������ �������� ���������� ������ ��� �� ���� 12 ����������.

�������� ������ ��������� �������� ������� ����������-������������ �����������, ������������ �������� � ������� ����������, �� �������� ����������� 100 % �������������� ��� ������������ ����������.

����������� ������������� ����� ��������, ������, ����������� ���������� ����� ����, ��� �� ����� ����������� �

�������������� � 20 % �������. ���� ����� �� �����, ��� �� ��������� ����� ������������ ����������� ������� ��������� ������, ������������ �� ������ �����, ����������� ����-���������� ��� � ��� �� ������� ���������� � ������� ���������� ������������ ���������.

�������� ������������ ���������� �� ������������������� ��������� ����� ����������� ��������� ������������� ��� ������, ������, ������� ����������� ���������� � ����� ��������� QRS � 12 ����������, �������� ��������� � ����� 3.

������ �� ���� ���������, ������, ����� ������������ ���������������� � �������������, ��� ������� �� ���������������-��������������� ��������.

������� ��������, ��� ���������� � �������� ����������� QRS , ����� ������� ���������� �� ������ ���������� ����� � �������, ������ ����� ������������ �������������.

��� ���������� ������������� ����������� ������������ ���������� � ������������������� ���������� � ����������� ������������������ ������������� � ��������� ��� �������� P . Brugada � �������� (1991) ���������� ��������, ������� ����������� �� ����� 5.

��� ������ ���� ��������������� �������� ����� ������������� ��������� �� ���� ������� ���������� �� ������� ������� ��� ���������� ���� �� � ����� �� ��� ������� RS { rS , Rs ). ������������� ���������������� ����� �������� �� � ����� �� ������� ��������� ��������� �� ������������ ���������� � ��������� 100 %, � ���������� ������ �� ���������.

��� ��������� ��������� R � S ��������� �� II ����� � ��������� ��������� �� ������ ����� R �� ������� ����� S (��� ����������� ��������� R � S ), ���������������� ����� ����������� ����������.

� �������, ����� ��������� R S ���������� � ���������� ������� ����������, ����������������� ��������� R �5 ���������� � ������ �� ��� � ����� ��������������� ��� ���������� ���������. ���� ��� ����� ��� ��������� 100 ��, ���������� �� ����� �������������� ��������� � ���������� V 1�2 � Vgr ������ ���������� � ������� ������������ ����������.

������������� ����� �������� ��� ������������ ����������, �� ������ P . Brugada � ��������� (1991),���������� 98 %. ���� �������� R �5 ����� �� 100 ��, ���������� ����� ����� ��� ������������, ��� �

����� 5. �������� ���������������� ����������� ������������ ���������� ( �� ) � ������������������� ���������� ( ��� ) � ���� ������� �� ������������������ � ������������� �� ������ ��� ( ��

P . Brugada � ����� ., 1991).

�������� R � S � ����� �� ������ ����� R �� ������� ����� S , �� � ���������������� , �� � ������������� ( �������� � ������ ������ ��� ������ �� ������ ������� ). �������� ����������� ��� �� ��������� ������� ��������� QRS � ���������� /1 � 2 � V 6 �� . � ������

������������������� �������������, � ��������� � III ��� ��� ���������������� ����������� �������� ����� ��������� ����������-������������ �����������. �� ������� ��������������� � ������������ ���������� {�������� ����������� 98 %), ������ ���������� ���� ��������� �� ��������� ��������� ���� �������.

� ���� ������� ��������� � ���������� ( IV ) ����� ��������� � ��������� �������� ��������������� ��������� ������������ ���������� � ������ � ����� ������� ����������.

��� ������������ ���������� � �������� ������� ������ ����� ����� ���� � ���������� Vj � (���) V 2 ������������ �������� ����������� ���� ����� ������ R , ������� ����� ����� ����������� (���������) �������, ���� ����� ��� qR , � � ��������� V 6 ��� ��� ���������� R / S < I .

��� ������� ������� ����� ����� ����� ���� � ���������� V 1 � V 2 ��� ������������ ���������� �������� ���������� ������ ����� �� 30 �� � �����, ��������� ��� ��������� �� ��������� � ������� ��� ��������� ����� � ������������� ���������, ����������, ����� ����� 5. �������� R � S ��� ���� ����� ��� ������ 70 ��.

� ��������� Vg ������������ �������� ����� ��� qR . ������� ������������� ���������� ������ ��� ������� ��������� ����������� ��������� ������������ � ���������� Vj _2 � Vg . ���� ��� ������������ ������ � ����� �� ���� ����� ���������, ������������� ������������������� ����������. �������� ����������� ��� ���� ���������� 97�99 %.

����� ���� ���� ������������������� ���������� � �������� ����������� QRS ���������� ��������� ��� ���������������� ����������� � ������������ ����������� ������������ ����������� ����������� ����������-�������-����� ����������.

��� ����������� ���, ��� � ����� ������� ����� ����������� �������� ���������������� �� ����������� ��� ������� ������������.

������������� ���� ���� ��������� ���������� � �������� ����������� QRS ���������� �� ��������� ������:

�) ��� ������� ����������� ����������-������������� �� ��, ����������� �������� � ����������� �����������, ����������� ���������������� �� ���������� �� �� ��������� � ��������, � ��������� QRS � ���������� V 4 �_6 ����� ��� ������������ ������������� ����������. �������������-

�� ������������� ���������� ���������� QRS � ���� ���������� ��������� ����������� ����������� ����������-��-���������� ���������� � ��������������� � ������ ������������� ����������;

�) � ��� ����������� ����������� ����������-������������ ����������, ������� � ����������� ������� ����������� ��� ���������� ������ ����������� ��������� � ������, ��������

����� ��������� � ���������� V 2 _6 �� ����� ����� ��� qR

�) � ���������� ��������� ������� ����������� ���������� � ���������� �� 1:1 ��������� ����������� ����������. ��� ���� ������� ���������� ������������ ����������, ���

������ �, ����������������� � ����������-������������ ���

��������, ���������������� ��� ������������ ����������.

��� �������� P . Podrid � P . Kowey (1996) �������� � ������ ��������� ���������������� ����������� ������������ ���������� � ����������� ����������� ����������-������������ �����������, ��������������� �� ����� 6.

�� ��� I ����� ���������� ���������������� ���������� ��������� QRS � ���������� V 4 __6. ���� ��� �������������, �� ������ ���������� � ������� ������������ ����������, � ��������������� ����� �� ���� �������������.

��� ��������������� ������������� ���������� ������������� ��� ������ II ������ �������� ������������� ���������� qR � ����� ��� ����� ��������� V 2 _6. �� ������� ��������� �� ������������ ���������� � ���������, �������������� � 100 %, � ���������� ������ �� ����������.

��� ���������� ������������ ���������� ����� ����� ��������� � III ����� � ������ ����������� ���������� ���������� QRS � ������ �. ������������ ������ �������� ������� ������������� ��������������� ��������� ������������ ����������.

� ��������� ������ ������ ������� ����������� ����������� ����������-������������ ����������.

������ �������� ����� ������������ ����� ��� ���������������� ����������� ������������ ���������� � �����-�������������� ���������� � ����������� �������������-����� �������������, ��������� ������������ ���������������� ���������� ������� IA � 1�.

� ������� ������� �������� ������� ��������� ����������� ��������������� ���.

����� 6. �������� ���������������� ����������� �������� ����� ���������� � ����������� ����������� ���������� – ���� – �������� ���������� ( �� P . Podrid � P . Kowey ,1996).

�� ������������� ���������� , ��� �������������������� �� �������� , �� � ������������� ( �������� ��������� �� ������ ������� )

Источник: http://www.cardioportal.ru/amosovakardio22/27.html

Тахикардия с широкими комплексами

Тахикардии с широкими комплексами QRS
Оригинал – тут. В целом здоровая женщина лет 20 страдает тахикардией. Когда у нее появилось выраженное сердцебиение, оно набрала 911.

Частота на фрагментах догоспитального ритма составляла не менее 200 (недоступно), и врач «скорой» вводил аденозин в дозах 6 и 12 мг без эффекта. Состояние ее было весьма стабильным, без болей в груди, одышки, гипотонии или признаков шока.

Вот ее начальная ЭКГ при поступлении:

Как ВЫ считаете? (эта ЭКГ весьма патогномонична)… Смотрите далее.

  1. Ритм нерегулярно нерегулярный, поэтому это мерцательная аритмия.
  2. Комплексы широкие (поэтому можно подумать о фибрилляции предсердий с аберрацией, и в этом случае вы должны видеть морфологию БПНПГ или БЛНПГ, но ничего похожего там нет).
  3. Это очень, очень быстро (200 в минуту).
  4. Самый короткий интервал R-R (между комплексами 12 и 13) составляет около 0,24 с (очень короткий)
  5. Комплексы выглядят странно и не являются однородными, как это было бы при простой аберрации. Таким образом, они представляют собой миокард желудочков, деполяризующийся по-разному.

Это мерцательная аритмия при WPW, и это опасный ритм, который может перерасти в фибрилляцию желудочков. Вероятность трансформации выше, если врачи назначают препараты, блокирующие АВ-узел, особенно блокаторы кальциевых каналов.
Как надо вести такого больного? Можно использовать лекарственные препараты, которые преобразуют фибрилляцию предсердий в синусовый ритм, таких как прокаинамид или ибутилид (и другие), но когда у вас очень быстрая тахикардия с широкими комплексами, лучше всего использовать электрическую кардиоверсию. Это самый безопасный способ избавить вас от необходимости искать точный диагноз. Если Вы владеете медикаментозной седацией, что очень легко в случае кардиоверсии, потому что вам нужны только секунды седации и амнезии, в таком случае – кардиоверсия является наиболее безопасным методом.
Картина не была распознана как предвозбуждение, было решено, что это фибрилляция предсердий с аберрацией. Это были весьма проницательные и очень опытные врачи, но любой может принять быстрое решение, после которого «тема закрыта», и это еще одна причина, по которой электричество является самым безопасным методом, ведь вам практически не нужен правильный диагноз). Впоследствии врачи ввели пациенту сначала дилтиазем, а затем эсмолол, без какого-либо побочного действия, но также с мизерным положительным эффектом. Это могло привести к дегенерации ритма до фибрилляции желудочков. Блокада АВ-узла особо опасна, когда самый короткий интервал R-R составляет менее 0,25 с (как здесь), и особенно если он составляет менее 0,22 с. Аденозин также противопоказан. После введения эсмолола у пациента восстановился синусовый ритм и была записана следующая ЭКГ: Синусовый ритм с коротким интервалом PR и выраженными дельта-волнами лучше всего наблюдается в прекардиальных отведениях и подтверждает синдром предвозбуждения Вольфа Паркинсона Уайта (WPW) по дополнительному пути. Могут быть положительные, отрицательные или изоэлектрические дельта-волны в зависимости от их собственной оси. WPW может значительно изменить как деполяризацию (в этом случае с большими положительными зубцами R в правых прекардиальных отведениях, потому что дополнительный путь левосторонний, деполяризация желудочка слева направо), так и реполяризацию.
Продолжение, а что такое «скрытое поведение»? В ее медкарте были сведения о 3-х предыдущих обращениях по поводу сердцебиения, и во всех случаях ЭКГ интерпретировалась как нормальная. Вот одна из таких ЭКГ:Имеются очень тонкие дельта-волны, по поводу которых я сомневаюсь, что я заметил бы ранее, но в ретроспективе они выглядят реальными. Компьютер оценил продолжительность QRS в 0,106 с, что является пограничной длительностью как раз из-за этих тонких дельта-волн. Интервал PR является нормальным, поэтому дельта-волны настолько минимальны.

Это скрытая проводимость или почти скрытая. То есть наличие дополнительного пути на базовой ЭКГ не является очевидным (по крайней мере, для большинства специалистов).

(Бывают моменты, когда ДПП действительно скрыт, и даже в ретроспективе нет дельта-волн).

Важно знать о скрытой проводимости, так что, если вы подозреваете, что WPW является причиной тахикардии, которая сейчас купирована, вы не исключите диагноз с помощью нормальной базовой ЭКГ.

Существует два механизма скрытой проводимости:

  1. Проводимость по вспомогательному пути является только ретроградной (механизм неясен) – частые.
  2. «Манифестирующие ДПП». Импульс достигает АВ-узла и проникает в желудочки, прежде чем он достигает и проходит через дополнительный проводящий путь (проведение по ДПП либо антероградно, либо, чаще, в обе стороны).

В этом случае «сработал» второй механизм: посмотрите на первые две ЭКГ выше (т.е. с ненормальной проводимостью). Обратите внимание, что зубец R в V1 очень большой, как при БПНПГ. Это потому, что импульс идет вниз по левому боковому ДПП, а затем движется по миокарду слева направо, что приводит к высокому зубцу R в V1. Таким образом, ДПП (дополнительный путь) находится слева от левого предсердия и находится далеко от синусового узла (расположенного в правой части правого предсердия). Когда АВ-узел проводит быстро (например, при состоянии тревоги, низком тонусе блуждающего нерва, высоком уровне катехоламинов и т. д.), то импульс проникает в АВ-узел и проходит через него и через систему Гиса-Пуркинье, прежде чем он проходит по вспомогательному пути и, следовательно, не сопровождается (или минимально сопровождается) дельта-волной. С другой стороны, если проводимость АВ-узла медленнее, дельта-волны будут очевидны.

Однако при WPW даже со скрытой проводимостью вспомогательный путь всегда доступен для проведения, что может вызвать проблемы!


При обоих типах скрытой проводимости может возникать ортодромная reentry суправентрикулярная тахикардия (повторный вход вниз через АВ-узел и ретроградно по ДПП), что не может быть дифференцировано от интранодальной reentry (стандартной) СВТ на поверхностной ЭКГ.

При втором типе скрытой проводимости могут возникать три аномальных ритма. Во-первых, может развиваться ортодромная reentry реципрокная тахикардия.

Во-вторых, может быть и антидромная reentry тахикардия (которая представляет из себя обычную тахикардию с широкими комплексами).

И в-третьих, если развивается мерцательная аритмия, то она проявляется в виде такой опасной тахикардии с широкими комплексами.

Почему скрытая проводимость «осталась» на ЭКГ после конвертации? Потому что на фоне блокады АВ-узла дилтиаземом, путь вниз по АВ-узлу замедлился.

По логике, при постановке диагноза функционирующего ДПП любому пациенту с WPW необходима их аблация [АЛЦ].

“,”author”:””,”date_published”:”2020-04-11T00:00:00.000Z”,”lead_image_url”:”https://1.bp.blogspot.com/-GmYKwB1KAs0/XNbdIKP5ZXI/AAAAAAAAEZ0/-XOWho_Ax0UoiKd5vIZL2fSzcyxcI_ecACEwYBhgL/w1200-h630-p-k-no-nu/6-1.png”,”dek”:null,”next_page_url”:”http://andrejcepov.blogspot.com/p/12.html”,”url”:”http://andrejcepov.blogspot.com/2019/05/blog-post_11.html”,”domain”:”andrejcepov.blogspot.com”,”excerpt”:”Блог по клинической ЭКГ, холтеровскому мониторированию, нагрузочным тестам.”,”word_count”:894,”direction”:”ltr”,”total_pages”:2,”pages_rendered”:2}

Источник: http://andrejcepov.blogspot.com/2019/05/blog-post_11.html

Г. Боттерон, Дж. Смитт

Список сокращений:

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Т1/2 — период полувыведения препарата

Тахикардии с широкими комплексами могут быть желудочковыми и предсердными. Для выбора лечения чрезвычайно важно установить вид тахикардии. Сделать это помогают данные анамнеза и ЭКГ.

(б) Активные метаболиты выводятся почками.

(в) В насыщающей дозе амиодарон принимают в течение 5—14 сут.

Желудочковая тахикардия

Желудочковую тахикардию относят к угрожающим жизни аритмиям, из них она самая частая. Важно уметь быстро распознавать и купировать желудочковую тахикардию. По определению, желудочковая тахикардия — это три и больше желудочковых комплекса подряд, следующих с частотой 100—250 мин–1.

Если пароксизм длится больше 30 с, говорят об устойчивой желудочковой тахикардии, если меньше — о неустойчивой. ЭКГ: обычно правильный ритм, комплексы QRS > 0,12 с (обычно > 0,14 с), зубцы T дискордантны комплексу QRS (рис. 2).

Если комплексы QRS имеют одинаковую конфигурацию, то это мономорфная желудочковая тахикардия, а если разную — полиморфная.

Причины: самая частая — ИБС (в том числе инфаркт миокарда), реже — идиопатическая дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия, инфильтративные (амилоидоз, саркоидоз) и инфекционные поражения миокарда (вирусный миокардит, болезнь Чагаса1, лаймская болезнь), СКВ, ревматоидный артрит, аритмогенная дисплазия правого желудочка, оперированная тетрада Фалло и другие оперированные врожденные пороки сердца, злокачественные новообразования сердца (первичные и метастатические). Описаны и случаи желудочковой тахикардии у здоровых в остальном людей.

а. Жалобы: сердцебиение, дурнота, одышка, стенокардия, обмороки. При относительно низкой ЧСС, если больной лежит и у него нет сердечной недостаточности, жалоб может и не быть. В отсутствие лечения желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков.

б. Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии очень существенна для выбора лечения.

Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии: 1) АВ-диссоциация, 2) наличие захваченных и сливных желудочковых комплексов, 3) ни в одном из грудных отведений (V1—V6) нет комплексов типа RS, 4) время от начала зубца R до вершины зубца S > 100 мс хотя бы в одном из грудных отведений, 5) если комплексы QRS выглядят как при блокаде правой ножки пучка Гиса, то в V1 — монофазный или двухфазный комплекс QRS и в V6 — отношение амплитуды зубцов R/S < 1 или имеется зубец Q, а если как при блокаде левой ножки пучка Гиса, то в V1 и V2 ширина зубца R > 30 мс, расстояние от начала комплекса QRS до вершины зубца S > 60 мс либо зазубрина на нисходящем колене зубца S и в V6 имеется зубец Q. Разработан диагностический алгоритм применения всех этих признаков, чувствительность его для диагностики желудочковой тахикардии — 99%, а специфичность — 96% (Circulation 83:1649, 1991).

в. Купирование пароксизмов. При нарушениях гемодинамики (в том числе при выраженной ишемии миокарда) показана экстренная электрическая кардиоверсия. Если же больной хорошо переносит пароксизм, то проводят медикаментозную кардиоверсию: внутривенно вводят прокаинамид, лидокаин, бретилий или амиодарон.

При рецидивирующей желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков ввнутривенное введение амиодарона в ходе сердечно-легочной реанимации столь же эффективно, сколь и бретилия, причем в дальнейшем у больных, которым вводили амиодарон, артериальная гипотония была не столь выраженной, как после бретилия (Circulation 92:3255, 1995). При повторных пароксизмах проводят длительную внутривенно инфузию перечисленных препаратов (см. таблицу). Средства для предупреждения пароксизмов подбирают, основываясь на результатах холтеровского мониторинга ЭКГ, электрофизиологического исследования сердца и нагрузочных проб.

Фибрилляция желудочков

Любые состояния, ведущие к неоднородным изменениям рефрактерности в разных участках желудочков, могут вызвать фибрилляцию желудочков. По желудочкам одновременно распространяется много волн возбуждения, систола желудочков становится невозможной, и наступает смерть.

ЭКГ: вместо комплексов QRS и зубцов T — беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии с частотой 250—400 мин–1 (рис. 3).

Основной способ лечения — дефибрилляция, в случае ее успеха начинают внутривенно введение антиаритмических средств, пытаются устранить причину аритмии и решают, как предотвратить ее повторение.

Если фибрилляция желудочков произошла в первые 72 ч инфаркта миокарда, то риск повторной фибрилляции невелик и антиаритмической терапии не требуется. Если же причину фибрилляции желудочков установить не удалось или ее невозможно устранить, то назначают антиаритмическую терапию (например, постоянный прием амиодарона или соталола) или имплантируют дефибриллятор.

Пируэтная тахикардия

Пируэтная тахикардия (torsades de pointes) — это полиморфная желудочковая тахикардия с неправильным ритмом, для нее характерно синусоидальное колебание амплитуды комплексов QRS: группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением (рис. 4).

Желудочковая тахикардия, вероятно, запускается ранними последеполяризациями желудочков (колебаниями потенциала в фазу плато потенциала действия).

Пируэтная тахикардия наблюдается при удлинении интервала QT, которое в свою очередь бывает врожденным (синдромы Романо—Уорда и Ервела—Ланге-Нильсена2) и приобретенным (электролитные нарушения, побочное действие лекарственных средств).

Для более точной оценки риска пируэтной тахикардии измеряют QTc — корригированный интервал QT, он равен QT/чRR (длительность интервалов выражена в секундах), в норме QTc < 0,46 у мужчин и < 0,47 у женщин.

Пароксизмы обычно кратковременны (соответственно, и гемодинамические нарушения при них носят преходящий характер), однако имеется риск их перехода в фибрилляцию желудочков. ЭКГ: удлинение интервала QT, пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких интервалов RR.

Во время пароксизмов желудочковые комплексы периодически меняют направление на 180°, ЧСС — 150—250 мин–1. При устойчивом пароксизме показана экстренная электрическая кардиоверсия, но вскоре после нее пароксизмы обычно возобновляются. Для их предупреждения отменяют все препараты, удлиняющие интервал QT3, устраняют электролитные нарушения.

Средство выбора при лекарственной пируэтной тахикардии — сульфат магния, 1—2 г внутривенно струйно, при необходимости повторно (до общей дозы 4—6 г). Устранить чередование длинных и коротких интервалов RR можно, доведя ЧСС до 90—120 мин–1 с помощью изопреналина или электрокардиостимуляции. При врожденном удлинении интервала QT назначают бета-адреноблокаторы. Все антиаритмические средства классов Ia, Ic и III, кроме амиодарона, противопоказаны. Многим больным, у которых причину пируэтной тахикардии устранить не удается, сейчас имплантируют дефибрилляторы.

Примечания (от редакции):

1. – Болезнь Чагаса — острый трипаносомный миокардит. Распространен в Центральной и Южной Америке.

2. – Врожденное удлинение интервала QT. Синдром Романо—Уорда: аутосомно-доминантное наследование, отсутствует нарушение слуха. Синдром Ервела—Ланге-Нильсена: аутосомно-рецессивное наследование, нейросенсорная глухота.

3. – Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT: хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, литий.

Тахикардия с широкими комплексами qrs

Для дифференциации различных видов тахиаритмии с широкими комплексами qrs следует пользоваться следующими принципами.

Изучите пленку ЭКГ, на которой записан сердечный ритм пациента. Ритм регулярный или нет?

  1. ЖТ (моно/полиморфная).
  2. Наджелудочковая тахикардия или трепетание предсердий.
  3. Трепетание предсердий или наджелудочковая тахикардия с преждевременным возбуждением.
  1. ФП, трепетание предсердий, мультифокальная наджелудочковая тахикардия.
  2. Фибрилляция предсердий с преждевременным возбуждением.
  3. Полиморфная ЖТ.

Есть ли на ЭКГ, снятой в 12 отведениях, какие-либо признаки, позволяющие отличить ЖТ от наджелудочковой с аберрантным проведением?

  • Характерные для наджелудочковой аритмии признаки:
  1. Крупноволновая нерегулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой >200 в минуту указывает на фибрилляцию предсердий с проведением через дополнительные проводящие пути.
  2. Урежается или прекращается после выполнения вагусных проб.
  3. Наличие предсердной или желудочковой бигеминии (например, атриовентрикулярная блокада с проведением 1:2).
  • Характерные для желудочковой аритмии признаки:
  1. Стабильная продолжительность интервалов R-R (отличие менее 40 мс).
  2. Длительность комплекса QRS

Источник: https://heal-cardio.com/2015/05/22/tahikardija-s-shirokimi-kompleksami/

МедЗабота
Добавить комментарий