Способ улучшения сократительной функции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца — патент 2200551

Оценка локальной сократимости миокарда левого желудочка методом тканевой допплерографии у больных с различными формами ИБС – Васюк Ю.А

Способ улучшения сократительной функции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца — патент 2200551

Проверен временем! Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Для неинвазивной оценки локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) наиболее часто используют эхокардиографию. Эта доступная и информативная методика имеет серьезный недостаток, связанный с необъективностью исследования.

Стандартная ЭхоКГ позволяет оценивать локальную сократимость исследуемого сегмента левого желудочка только визуально в сравнении с сократимостью соседних зон; при этом на результат оценки в большой степени влияют опыт и квалификация исследователя [1].

При интерпретации стресс-ЭхоКГ требуется производить оценку локальной сократимости миокарда в динамике на фоне нагрузки, что делает результаты пробы еще более субъективными.

Отсутствие количественных диагностических критериев является основной причиной низкой меж- и внутриоператорской воспроизводимости результатов стресс-ЭхоКГ [2-4].

Тканевая допплерография (ТДГ) представляет собой ультразвуковую методику, которая дает возможность количественно оценивать локальную сократимость миокарда. Высокая информативность тканевой допплерографии при выявлении диссинергии миокарда подтверждена в эксперименте с острым нарушением коронарного кровоснабжения [5, 6].

Результаты клинических исследований также показали, что тканевая допплерография позволяет выявлять зоны нарушенной локальной сократимости у больных острым инфарктом миокарда – ИМ [7] и постинфарктным кардиосклерозом – ПИКС [8]. Имеются данные об успешном применении тканевой допплерографии при стресс-ЭхоКГ с добутамином [9].

В настоящее время тканевая допплерография чрезвычайно редко используется в обычной диагностической практике, поскольку эта методика еще недостаточно изучена.

В литературе приводится более десятка скоростных, линейных и временных параметров, рассчитываемых при тканевой допплерографии, однако четкие количественные критерии гипоакинезии отсутствуют.

Недостаточно подробно описаны изменения тканевой допплерографии на фоне нагрузки у здоровых лиц и пациентов с недостаточностью коронарного кровоснабжения.

Особую проблему представляет феномен постсистолического укорочения (ПСУ), которое регистрируется при проведении тканевой допплерографии в зонах ишемии и очагового кардиосклероза [10, 11]. Большинство авторов признают, что появление ПСУ сопутствует патологическим процессам, протекающим в миокарде, однако данные литературы о том, как следует его интерпретировать, в настоящее время противоречивы и неоднозначны.

Цель проведенного нами исследования состояла в изучении практических возможностей тканевой допплерографии при выявлении нарушений локальной сократимости у больных с различными формами ИБС.

Была поставлена задача выявить изменения показателей тканевой допплерографии, которые характеризуют диссинергию миокарда левого желудочка, как постоянную (при постинфарктном кардиосклерозе), так и преходящую (при ишемии на фоне фармакологической нагрузки).

При этом мы стремились к тому, чтобы разработать как можно более специфичные и простые в применении диагностические критерии на основе показателей тканевой допплерографии, которые могли бы в будущем увеличить объективность и воспроизводимость результатов ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ.

Материал и методы

В исследование был включен 71 пациент, в том числе 51 больной ИБС и 20 человек без сердечно-сосудистой патологии, проходивших обследование и лечение в госпитале Главмосстроя (МСЧ N47) с 2001 по 2004 г.

Больные ИБС были разделены на 2 группы: в 1-ю группу был включен 31 больной с постинфарктным кардиосклерозом, во 2-ю – 20 больных со стабильной стенокардией напряжения без предшествующего инфаркта миокарда.

Пациентам со стабильной стенокардией была проведена диагностическая стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином по стандартному протоколу для выявления зон с нарушенным коронарным кровоснабжением. У всех лиц контрольной группы также была выполнена стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином вплоть до достижения субмаксимальной ЧСС.

ЭхоКГ (стандартная и в режиме тканевой допплерографии) проводилась на ультразвуковой диагностической системе Vivid Five фирмы General Electric (США) секторным датчиком c частотой 3,75 МГц.

Исследовалось движение продольных волокон миокарда в проекциях по длинной оси левого желудочка из верхушечного доступа.

Тканевая допплерография проводилась в 4-, 3- и 2-камерной проекциях в каждом из 16 сегментов левого желудочка и в 4 точках митрального кольца: у основания заднеперегородочной, боковой, нижней и передней стенок левого желудочка. Оценивались следующие параметры.

  1. Пиковые миокардиальные скорости: Sm (см/с) – пиковая систолическая скорость; Em (см/с) – пиковая скорость раннего диастолического расслабления; Am (см/с) – пиковая скорость в фазу систолы предсердий.
  2. Временные интервалы: систолический (TRS; от вершины зубца R на ЭКГ до вершины пика Sm) и диастолический (TRE; от вершины зубца R на ЭКГ до вершины пика Em).
  3. Амплитуда систолического смещения миокарда (INT)1.
  4. Пиковая скорость и амплитуда систолической деформации: SR (strain rate) и ST (strain).

1 Смещение (пройденный путь) в течение сердечного цикла рассчитывалось как интеграл от скорости по времени. Амплитуда систолического смещения измерялась в момент закрытия аортального клапана.

Оценивались также показатели тканевой допплерографии, характеризующие феномен ПСУ.

  1. Амплитуда постсистолического пика скорости, регистрируемого в фазу изоволюмического расслабления (Sps). Вычислялось отношение скоростей Sps/Sm.
  2. Форма кривой движения миокарда в течение сердечного цикла. Формы кривых движения миокарда в зависимости от наличия ПСУ подразделялись на 3 типа: “норма”, “ступень” и “седло”.
  3. Постсистолическая деформация (STps).

Статистическая обработка данных проводилась c помощью пакета программ STATISTICA 5,0 (StatSoft Inc., США, 1999). При анализе материала для всех параметров тканевой допплерографии рассчитывали среднее, стандартное отклонение (SD), медиану (med), 25 и 75 процентили, минимальное и максимальное значения.

Абсолютный и процентный прирост параметров тканевой допплерографии во время нагрузки представлен в виде доверительных интервалов для среднего. Достоверность различий значений параметров тканевой допплерографии в группах оценивалась по критерию t-Стьюдента и по непараметрическим критериям.

Использование тканевой допплерографии при оценке нарушений локальной сократимости в покое

Для того, чтобы оценить возможности тканевой допплерографии при выявлении нарушений локальной сократимости в покое, мы сравнили показатели тканевой допплерографии больных с постинфарктным кардиосклерозом и здоровых лиц.

Сегменты больных с постинфарктным кардиосклерозом были разделены на 3 подгруппы по результатам двухмерной ЭхоКГ: нормокинетичные (n=184), гипокинетичные (n=121) и акинетичные (n=104).

Дискинетичные сегменты были исключены из анализа вследствие малого их числа (n=4).

В подгруппах сегментов с нарушенной локальной сократимостью при сопоставлении с контрольной группой было выявлено достоверное снижение миокардиальных скоростей как в систолу (Sm), так и в раннюю и позднюю диастолу (Em и Am).

Наряду со снижением скоростей в этих зонах отмечалось уменьшение амплитуды систолического смещения (INT), а также скорости и амплитуды систолической деформации (SR и ST).

В подгруппе сегментов, где отсутствовал систолический прирост (акинезия), значения скоростных и линейных показателей тканевой допплерографии были достоверно ниже, чем в подгруппе с умеренным снижением сократимости (гипокинезия).

Следует отметить, что в подгруппе визуально интактных сегментов у больных с постинфарктным кардиосклерозом также было выявлено небольшое, но достоверное снижение указанных параметров тканевой допплерографии по сравнению с контрольной группой (рис.1).

Рис. 1. Значения основных показателей тканевой допплерографии у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе.

Временные интервалы TRS и TRE в гипо- и акинетичных сегментах были достоверно увеличены по сравнению с сегментами контрольной группы (172±59 и 154±53 мс в сравнении со 144±50 мс, p

Следует принять во внимание, что миокардиальные скорости в неповрежденных сегментах левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом могут уменьшаться при снижении общей сократительной способности левого желудочка [12]. Для того, чтобы учесть этот фактор, из анализа были исключены пациенты с обширными рубцовыми изменениями и выраженным снижением глобальной сократимости левого желудочка (фракция выброса – ФВ – менее 50%) и затем было проведено повторное сравнение подгрупп. В подгруппе больных с постинфарктным кардиосклерозом и сохраненной ФВ (не менее 50%) по сравнению с контрольной группой значения пиковых скоростей, INT, SR и S по-прежнему были достоверно снижены, а временные интервалы увеличены. Описанные изменения показателей тканевой допплерографии были выявлены не только в гипоакинетичных, но и в визуально нормокинетичных сегментах больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Различия между сегментами с умеренной (гипокинезия) и выраженной (акинезия) степенью нарушений сократимости по результатам тканевой допплерографии были небольшими. Эти подгруппы различались только по значениям Sm, Em и INT.

При исключении из анализа пациентов с ФВ левого желудочка менее 50% различия между гипо- и акинетичными сегментами стали недостоверными (p>0,05). Это может объясняться эффектом “подтягивания”, который приводит к ложному увеличению скоростных и линейных показателей в зонах гипоакинезии, граничащих с интактным миокардом.

У больных с высокой ФВ и небольшим объемом пораженного миокарда “подтягивание ” в большей степени влияет на движение постинфарктных зон левого желудочка.

При тканевой допплерографии митрального кольца (МК) в точках, расположенных у основания стенок левого желудочка, содержащих два и более сегментов со сниженной сократимостью, были выявлены все описанные выше признаки сократительной дисфункции миокарда: снижение миокардиальных скоростей и систолического смещения, увеличение временных интервалов TRS и TRE. У основания нормокинетичных стенок левого желудочка показатели Sm, Em, Am и INT были выше, чем при гипоакинезии, однако достоверно ниже, чем в контрольной группе. SR и S на уровне митрального кольца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе достоверно не различались (рис. 2).

Рис. 2. Значения основных показателей тканевой допплерографии митрального кольца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе.

ПСУ чаще встречалось в сегментах с нарушенной сократимостью, чем в контрольной группе. Постсистолический пик скорости Sps при гипо- и акинезии встречался в 3 раза и более чаще (58 и 69% соответственно против 18% сегментов; p

Источник: https://www.medison.ru/si/art266.htm

Способ улучшения сократительной функции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца — патент 2200551

Способ улучшения сократительной функции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца — патент 2200551

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и интенсивной терапии, и касается лечения ишемической болезни сердца.

Способ заключается в том, что наряду с традиционной терапией используют серотонина адипинат, 5-500 мг раствора которого вводят внутривенно со скоростью 5-20 мг/ч. Введение можно продолжать на протяжении 10-14 дней.

Способ обеспечивает стимуляцию гладкомышечных клеток сердца, улучшает сократительную функцию миокарда и уменьшение симптоматики заболевания. 1 з.п. ф-лы, 2 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и интенсивной терапии, и касается лечения ишемической болезни сердца (ИБС).

В результате спазма коронарных сосудов возникает гипоксия миокарда, ведущая к локальным нарушениям сократительной активности миокарда. В гипокинетических зонах метаболические процессы нарушены, что ведет к нарушению функции миокарда, сердечной недостаточности и летальному исходу. Несмотря на многочисленные способы использования вазодилататоров и вазопрессоров, улучшить функцию миокарда у больных с ИБС, не всегда удается. Разработка новых, патогенетически обоснованных способов улучшения функции миокарда у больных с ИБС имеет большое научно-практическое значение. В частности Е.И.Чазов (1997) отмечает, что прогресс в лечении ИБС, инфаркта миокарда лежит на рецепторном уровне. В клинической практике для улучшения функции миокарда у больных с ИБС используется раствор добутамина (добутрекса), который вводят с различной скоростью (2,5-15 мкг/кг/мин) внутривенно, предварительно растворяя его (1,25%-20.0 или 5%-5.0) в физиологическом растворе или растворе глюкозы. Способ улучшения функции миокарда добутамином, взято нами за аналог. Именно этот способ следует считать ближайшим аналогом нашего изобретения. Однако данный способ имеет существенный недостаток, а именно при применении добутамина часто возникает нарушение сердечного ритма, что служит основанием для прекращения его введения, ввиду остановки сердца [2; 3]. Поэтому задача настоящего изобретения была разработка нового механизма улучшения сократительной функции миокарда. Авторы при этом воспользовались собственными наблюдениями об улучшении тканевого метаболизма при применении серотонина адипината. Улучшение тканевого метаболизма у больных с диабетической и возрастной ангиопатией, показали роль серотонина и его рецепторов в генезе тканевой гипоксии нижних конечностей [4-6]. Регионарные особенности в структуре микроциркуляторного русла [11] , а также структурные и функциональные особенности сердца [8] требовали апробирования серотонина в качестве препарата, уменьшающего локальную гипоксию и в следствие этого улучшающего сократительную активность гипокинетических зон миокарда у больных с ишемической болезнью сердца. В норме концентрация серотонина в крови колеблется в широких пределах от 20 до 300 мкг/л [7]. При возрастной деградации серотониновых рецепторов гладкой мускулатуры (ГМ) количество циркулирующего в крови серотонина становится недостаточным, чтобы поддерживать функцию ГМ в физиологических параметрах, т.е. в организме возникает относительная серотониновая недостаточность. Экзогенное введение серотонина способствует устранению относительной серотониновой недостаточности, улучшению функции ГМ, уменьшению гипоксии, улучшению тканевого метаболизма [4-6]. Предлагаемый нами способ заключается (состоит) в следующем: больным с ИБС для улучшения сократительной функции миокарда внутривенно вводим 5-500 мг (1%-1.0) серотонина адипината (лекарственную форму серотонина) со скоростью 5-20 мг/час, растворенного в физиологическом или в ином нейтральном растворе. Фармакологическое действие серотонин обусловлено тем, что он способствует нормализации функции гладкой мускулатуры коронарных сосудов, уменьшает локальную гипоксию миокарда, улучшает метаболизм и сократительной функции миокардиоцитов в гипокинетических зонах. Улучшение функции миокарда у больных с ИБС после введения серотонина сопровождается увеличением ударного объема (УО), возрастанием фракции выброса (ФВ) и уменьшением конечного систолического объема (КСО). Больным с различными формами ИБС (n=53) для улучшения функции миокарда вводился внутривенно серотонин. Возраст пациентов колебался от 45 до 88 лет. Средний возраст составил 6514 лет. Для оценки общей и сегментарной сократимости левого желудочка больным выполнялось эхокардиографическое исследование на ультразвуковом диагностическом комплексе Acuson 512 с пакетом программ для кардиологии (Seqvoia) и аппаратом Sonoline фирмы Siemens. По стандартной методике регистрировались размеры полостей сердца, состояние и кинетика миокарда. После регистрации исходных данных, больным в течение 30-60 минут внутривенно вводили 5-10 мг серотонина адипината (СА), растворенного в 200-400 мл физиологического раствора. После введения 10 мг СА повторно проводилось ЭХОКГ-исследование. Инфузии раствора СА не сопровождались отрицательными субъективными ощущениями, колебания ЧСС и АД не превышали 10% от исходного уровня. При повторной регистрации сократительной активности миокарда, после внутривенного введения серотонина адипината, регистрировалось усиление сократительной активности гипокинетических зон миокарда, что сопровождалось уменьшением конечного систолического объема, увеличением ударного объема и возрастанием фракции выброса. У больных с ИБС значения конечного диастолического объема используются для объективизации недостаточности кровообращения [1]. Динамика показателей сократимости левого желудочка (улучшения функции миокарда) до и после введения серотонина адипината представлена как суммарно у всех 53 больных, так и в двух подгруппах больных, разделенных в зависимости от имеющегося у них исходного конечного диастолического объема. Результаты изменения конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), ударного объема (УО) – в куб.см, а также фракции выброса (ФВ) – в % – представлены в таблицах 1 и 2. Клинические примеры: 1. Больной К., 70 лет. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, 3 функциональный класс. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии до 50%, стеноз передней межжелудочковой артерии – 90%, стеноз правой коронарной артерии – 90%, стеноз ветви тупого края – 50%, огибающей артерии – до 50%. Крупноочаговый постинфарктный (1995, 1998 гг.) кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. НК – 2 ст. Гипертоническая болезнь 2 ст. Церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Сахарный диабет 2 типа, легкое течение. При эхокардиографии выявлено увеличение полостей сердца КДО – 255 куб.см, КСО – 173 куб.см, ФВ – 32%. Внутривенно капельно, в течение 1 часа, введено 10 мг раствора серотонина адипината, разведенного на 200 мл физиологического раствора. При повторном ультразвуковом исследовании сердца сразу после окончания введения серотонина адипината отмечено: КДО – 224 куб.см, КСО – 115 куб.см, увеличение ФВ – 50%. 2. Больной Б. , 39 лет. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Повторный крупноочаговый инфаркт миокарда в зоне рубцовых полей переднебоковой стенки левого желудочка сердца от 16.05.2001 г. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: окклюзия правой коронарной артерии и передней межжелудочковой артерии, стеноз огибающей артерии – 65%. Крупноочаговый постинфарктный (1995, март 2001 гг.) кардиосклероз. НК – 2ст. При эхокардиографии на седьмые сутки инфаркта миокарда зарегистрировано снижение сократительной функции левого желудочка: Гипо/акинезия и уплотнение задней части межжелудочковой перегородки, задней и заднебоковой стенок левого желудочка (рубцовые изменения). Гипо/акинезия с элементами дискинезии верхушки, средних и апикальных сегментов переднеперегородочной области левого желудочка. Гипокинезия средних и апикальных сегментов боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 1-2 ст. КДО – 139 куб.см, КСО – 95 куб.см. Фракция выброса – 31%. Внутривенно капельно в течение 1 часа введено 10 мг серотонина адипината, разведенного в 200 мл физиологического раствора. При повторном ультразвуковом исследовании сердца сразу после окончания введения серотонина адипината отмечено уменьшение размеров левого желудочка: КДО – 107 куб.см; КСО – 59 куб. см; фракция выброса – 45% с одновременным улучшением локальной сократимости миокарда в средних сегментах переднеперегородочной области и боковой стенки. Положительное действие серотонина адипината обусловлено следующим его фармакологическим действием: в здоровом организме (в норме) происходят периодические сокращения-расслабления гладкой мускулатуры (ГМ) микроциркуляторного русла, необходимые для поддержания нормального тканевого обмена. В литературе они получили название: эндогенная вазомоторика, вазомоция, вазомоторная активность, перистальтика сосудов, миогенная регуляция тонуса микрососудов и т.п. Эндогенная вазомоторика сохраняется при денервации, но угнетается различными химическими веществами. Серотонин, вырабатываемый энтерохромаффинными клетками желудочно-кишечного тракта, адсорбируется тромбоцитами, которые, проходя через микрососуды, выделяют серотонин. Он взаимодействуя с серотониновыми рецепторами (СР) гладкой мускулатуры, преобразует биохимическую энергию в электрическую и механическую, вызывая и поддерживая автоматизм и сократительную активность ГМ микроциркуляторного русла с характерной для эндогенной вазомоторики клинической и электромиографической картиной [6]. Изменение метаболизма при физической нагрузке, а также под действием различных эндогенных и экзогенных вазоактивных веществ, ведет к изменению метаболизма в различных органах и системах организма, включая миокард. В результате изменения тканевого метаболизма образуются фармакологически активные метаболиты. Часть этих метаболитов способны связываться с серотониновыми рецепторами ГМ и нарушать при этом оптимальное преобразование энергии в миоцитах. Такие метаболиты называются лигандами СР, которые подразделяются на агонисты и антагонисты. Антагонисты (блокаторы) серотонина, это вещества, которые взаимодействуя с СР, вызывают патологическое расслабление (паралич) ГМ. Лиганды, вызывающие патологическое сокращение (спазм) ГМ при взаимодействии с серотониновыми рецепторами ГМ, называются частичными агонистами (миметиками) серотонина. Функция миокарда зависит от способности коронарных сосудов регулировать кровоток путем изменения своего диаметра, т.е. кровоток зависит от нормальной функции ГМ коронарных сосудов. В свою очередь функция ГМ зависит от взаимодействия серотонина с серотониновыми рецепторами ГМ. Другими словами, одним из механизмов регуляции коронарного крововотока является серотониновая система организма. Поэтому, при внутривенном введении СА происходит улучшение нарушенной функции ГМ микроциркуляторного русла и улучшение кровотока в гипоксической зоне миокарда. Улучшение микроциркуляции ведет к уменьшению тканевой гипоксии, улучшению метаболизма миокардиоцитов, нормализации преобразования в них биохимической энергии в электрическую и механическую. Это регистрируется как усиление сократительной активности гипокинетических зон миокарда, уменьшение КСО, увеличение УО и возрастание фракции выброса левого желудочка. Таким образом, предлагаемый нами способ, основан на новых данных выявленных при изучении действия серотонина адипината на сократительную активность миокарда и обеспечивает неожиданно высокий клинический эффект и может быть рекомендован для широкой клинической практики в лечении больных с различными формами ишемической болезни сердца. Литература 1. Беленков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность. В кн: Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням./Под редакцией Е. И.Чазова. – М. – 1997. – 832 с. 2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2 т. – М. – 2000. 3. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. – М. – 1996. – 784 с. 4. Симоненков А. П. , Федоров В.Д. О единстве тканевой гипоксии и шока//Анест. и реаниматол. – 2000 – 6. – С. 73-76. 5. Симоненков А.П., Федоров В.Д. Является ли хроническая серотониновая недостаточность основой диабетической и возрастной ангиопатии?//Бюл. экспер. биол. и мед. – 1997. – 1. – С. 103-110. 6. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров А.В. и др. Механизм эндогенной вазомоторики и гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла//Вестник РАМН. – 1994. – 6. – С. 11-15. 7. Справочник практического врача./Под ред. А.И. Воробьева – М. – 1993. – 608 с. 8. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М. 1976. 9. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца//В кн: Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням./Под редакцией Е.И. Чазова. – М. – 1997. – С. 239-309. 10. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда.//В кн: Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням./Под редакцией Е.И.Чазова. – М. – 1997. – С. 263-310. 11. Чернух А. М. , Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. М. 1984.

Формула изобретения

1. Способ улучшения сократительной функции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, отличающийся тем, что используют серотонина адипинат, раствор 5-500 мг которого вводят внутривенно со скоростью 5-20 мг/ч. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что процедуру внутривенного введения продолжают в течение 10-14 суток.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2

Источник: https://PatentDB.ru/patent/2200551

МедЗабота
Добавить комментарий