Разрыв межжелудочковой перегородки, как осложнение инфаркта миокарда

Хирургическое лечение постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки

Разрыв межжелудочковой перегородки, как осложнение инфаркта миокарда

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) – крайне опасное осложнение острого инфаркта миокарда (ИМ), которое возникает у 1-4% больных, как правило, в течение недели после его развития [2].

Формирование дефекта происходит вследствие ишемического некроза МЖП и характеризуется внезапным возникновением сброса крови из левого желудочка (ЛЖ) в правый на фоне обширного, трансмурального ИМ, который обычно занимает не менее четверти поверхности ЛЖ [1].

Объемная перегрузка сердца и повреждение миокарда приводят к развитию острой сердечной недостаточности, степень выраженности которой зависит от объема лево-правого сброса, размеров зоны трансмурального повреждения миокарда и наличия постинфарктной аневризмы ЛЖ [7, 9].

Практически все больные с разрывом МЖП нуждаются в хирургическом лечении, поскольку возможности медикаментозной терапии при этом осложнении крайне ограничены и малоэффективны. Однако на сегодняшний день отсутствует единая система взглядов, определяющая концепцию выбора стратегии и тактики хирургических вмешательств при развитии данного осложнения.

Отделение хирургии ишемической болезни сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского располагает опытом лечения 21 пациента с постинфарктным разрывом МЖП, накопленным за период с 1989 по 2009 г. Средний возраст больных 61,3±7,8 года, 16 (76,1%) из них были мужчины.

Для большинства больных (17, или 89,5%) разрыв МЖП был следствием первого ИМ. Средний промежуток времени от начала ИМ до разрыва МЖП составил 3,3±1,9 дня.

6 больных были госпитализированы в острой стадии ИМ (в первые 10 дней после его развития), 5 – в сроки, соответствующие подострой стадии (10 дней – 4 нед), 10 – в стадии рубцевания или в более поздний период (через месяц или позднее после ИМ).

Клиническая характеристика больных с разрывом МЖП в острой стадии ИМ представлена в табл. 1.

Состояние этих больных расценивалось как крайне тяжелое и было обусловлено значительным артериовенозным сбросом и тяжелой бивентрикулярной дисфункцией вследствие обширного повреждения и сохраняющейся ишемии миокарда, которые являлись причиной прогрессирующей сердечной и полиорганной недостаточности.

Все они нуждались в применении средств кардиотонической поддержки, у 4 больных была налажена внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). Нестабильная гемодинамика и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии явились абсолютными показаниями к экстренному хирургическому вмешательству, которое было осуществлено в течение 3 сут после развития осложнения.

Клиническое состояние больных с разрывом МЖП, переживших острую стадию ИМ, представлено в табл. 2. Средний срок после ИМ составил 18,2±11,8 нед.

Все больные страдали тяжелой застойной сердечной недостаточностью, толерантность к физической активности практически отсутствовала, 4 больных находились на постельном режиме.

Их состояние было обусловлено наличием как лево-правого сброса, так и прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне процессов постинфарктного ремоделирования сердца, приводящих к формированию аневризмы ЛЖ и нередкому возникновению некомпетентности митрального клапана.

Несмотря на относительное благополучие пациентов с разрывом МЖП в стадии рубцевания ИМ по сравнению с больными в острой стадии ИМ, их состояние продолжало оставаться тяжелым и бесперспективным для консервативного лечения, что свидетельствовало о необходимости выполнения операции до развития необратимых полиорганных нарушений.

Топическая диагностика разрыва МЖП не представляла больших трудностей; у всех больных при эхокардиографии (ЭхоКГ) в допплеровском режиме регистрировали лево-правый сброс крови через дефект МЖП.

Помимо стандартных методов диагностики постинфарктных разрывов МЖП, включающих физикальное обследование, электрокардиографию, рентгенографию и ЭхоКГ, в данном исследовании довольно широко использовались возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этот метод позволяет с высокой точностью определить локализацию, размер и характер разрыва (рис. 1 и далее на цв.

вклейке).Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография сердца с разрывом межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания инфаркта миокарда (указан стрелкой). Кроме того, данное исследование дает возможность оценить линейные и объемные размеры сердца, протяженность рубцовых изменений, жизнеспособность и сократимость миокарда вне зоны инфаркта.

Недостатком МРТ является невозможность ее выполнения у тяжелых, нетранспортабельных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, и у больных с имплантированным электрокардиостимулятором.

По обобщенным результатам ЭхоКГ и МРТ локализация разрыва МЖП у всех больных совпадала с локализацией ИМ, средний диаметр дефекта составлял 19,4±7,8 мм.

Хирургическая тактика при постинфарктном разрыве межжелудочковой перегородки

Многочисленные исследования указывают на высокую летальность при постинфарктном разрыве МЖП: в первые сутки после его возникновения она составляет 25-30%, в течение первой недели – 55-60%, к концу первого месяца достигает 75-80%. Выживаемость этих больных через год не превышает 7% [3, 5, 6, 9].

Вероятность летального исхода особенно высока в течение первой недели после развития осложнения.

В связи этим все лечебные мероприятия в это время должны быть направлены на стабилизацию состояния больного, коррекцию проявлений острой сердечно-сосудистой недостаточности и подготовку к экстренному или отсроченному хирургическому вмешательству.

Основными задачами интенсивной терапии больных с разрывом МЖП в острой стадии ИМ следует считать:

– снижение системного сосудистого сопротивления (постнагрузки) с целью увеличения ударного объема ЛЖ и снижения лево-правого сброса через дефект МЖП;

– поддержание адекватного сердечного выброса и артериального давления для обеспечения удовлетворительной перфузии внутренних органов;

– улучшение коронарного кровотока для ограничения зоны инфаркта.

Фармакотерапия при острых разрывах МЖП включает инотропные средства, периферические вазодилататоры и диуретики. Одним из эффективных методов лечения больных с постинфарктным разрывом МЖП является ВАБК.

В результате ее применения улучшается перфузия миокарда и уменьшается потребление им кислорода, снижается постнагрузка ЛЖ и повышается его ударный объем.

Доказано, что при разрыве МЖП контрпульсация способствует уменьшению лево-правого сброса [4, 12].

Несомненно, хирургическое вмешательство в поздние сроки после разрыва МЖП сопряжено с гораздо меньшим риском по сравнению с операцией в острой стадии ИМ, которая сопровождается крайне высокой госпитальной летальностью, достигающей 40% [10, 11].

Поэтому мы считаем выжидательную тактику лечения абсолютно оправданной, если удается быстро стабилизировать состояние гемодинамики и прекратить инфузию кардиотонических препаратов.

В такой ситуации следует продолжить симптоматическую терапию, направленную на лечение застойной сердечной недостаточности, и планировать операцию через 2-3 мес от момента формирования дефекта.

К этому времени завершаются все процессы раннего негативного ремоделирования полости ЛЖ и формирования полноценной фиброзной ткани в зоне дефекта, что существенно облегчает проведение хирургической коррекции.

К сожалению, далеко не всегда такая тактика лечения применима на практике.

Если в течение 1-2 сут стабилизировать состояние больного с помощью интенсивной терапии не удается, то следует безотлагательно выполнять операцию, поскольку длительный период гемодинамических нарушений может привести к развитию синдрома полиорганной недостаточности, опасность которого для жизни значительно превышает риск срочного хирургического вмешательства.

Мы оперировали 15 больных с разрывом МЖП в отсроченном порядке, в среднем через 59,9±20,4 дня после ИМ. Неотложную операцию выполнили

6 больным в острой стадии ИМ в среднем через 13,5±6,6 дня после его развития. 2 из них находились в состоянии кардиогенного шока, 4 больным потребовалась установка ВАБК.

Методы хирургической коррекции постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки

Характер и объем хирургического вмешательства при постинфарктных разрывах МЖП зависят от срока его выполнения с момента развития ИМ, локализации и размеров дефекта, распространенности повреждения свободной стенки ЛЖ, состояния атриовентрикулярных клапанов и коронарных артерий. Наиболее сложным представляется решение о выборе оптимального варианта операции у больных в острой стадии ИМ. Успех такой операции во многом предопределяется надежным восстановлением целостности МЖП и полости ЛЖ.

Прямая пластика разрыва МЖП синтетической заплатой (n=4) в острой стадии ИМ. Данная техника может быть применена как при переднем, так и при заднем разрыве МЖП. Для доступа к дефекту МЖП мы использовали вентрикулотомию через инфарцированную стенку ЛЖ.

Пластику производили синтетической заплатой заведомо большего размера, чем размер дефекта. Фиксацию заплаты выполняли со стороны ЛЖ непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью пролен 4-0, отступя 1,0-1,5 см от границы зоны инфаркта МЖП.

Передний край заплаты выводили наружу через вентрикулотомию (рис. 2).Рисунок 2. Пластика переднего дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда (схемы): а – фиксация заплаты непрерывным обвивным швом.Рисунок 2.

Пластика переднего дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда (схемы): б – герметизация полости левого желудочка.

Пластика разрыва МЖП в острой стадии ИМ методом его исключения из полости ЛЖ (n=2).

После выполнения вентрикулотомии и визуализации разрыва МЖП выкраивали необходимого размера синтетическую заплату, фиксацию которой производили непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью пролен 3-0 к неповрежденному миокарду МЖП, задней и боковой стенкам ЛЖ с проведением швов в этой зоне через всю толщу инфарцированного миокарда с выколом на эпикардиальную поверхность через синтетическую прокладку. Таким образом, дефект МЖП оставался вне полости желудочка (рис. 3).Рисунок 3. Пластика заднего постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда методом его исключения из полости левого желудочка. а – этапы операции.Рисунок 3. Пластика заднего постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда методом его исключения из полости левого желудочка. б – этапы операции.Рисунок 3. Пластика заднего постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда методом его исключения из полости левого желудочка. в – схема операции.

Хирургическое лечение больных с постинфарктными разрывами МЖП в более поздние сроки имеет особенности.

С одной стороны, рубцовая трансформация инфарцированного миокарда МЖП и свободной стенки ЛЖ значительно облегчает фиксацию заплаты и уменьшает опасность прорезывания швов, с другой – продолжающиеся процессы постинфарктного ремоделирования на фоне сохраняющегося артериовенозного сброса довольно быстро приводят к значительной дилатации полостей сердца, формированию аневризмы ЛЖ и нередко к недостаточности атриовентрикулярных клапанов. Вследствие этого часто возникает необходимость в сложных комбинированных вмешательствах на МЖП, свободной стенке ЛЖ, клапанах сердца и коронарных артериях.

Прямую пластику дефекта МЖП синтетической заплатой выполнили 6 пациентам. Доступ к дефекту всегда осуществляли через аневризму ЛЖ или трансмуральный рубец параллельно межжелудочковой борозде.

У всех больных дефект имел сформированные, плотные края, поэтому заплату всегда фиксировали без прокладок, со стороны ЛЖ непрерывным обвивным швом нитью пролен 3-0, отступя от краев разрыва и заплаты 5-7 мм.

Стенку желудочка ушивали двухрядным П-образным и обвивным швом нитью пролен 2-0 на синтетических прокладках (рис. 4).Рисунок 4. Этапы пластики дефекта межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания инфаркта миокарда.Рисунок 4.

Этапы пластики дефекта межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания инфаркта миокарда.Рисунок 4. Этапы пластики дефекта межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания инфаркта миокарда.

У пациентов с большой аневризмой полости ЛЖ и конечным диастолическим объемом более 200 мл (n=9) мы, как правило, применяли методику геометрической реконструкции с исключением дефекта из его полости.

Данный метод позволял выключить аневризму и нежизнеспособные сегменты МЖП вместе с дефектом из полости ЛЖ, а также придать последней эллипсовидную конфигурацию и осуществить необходимую коррекцию ее объема (рис. 5).Рисунок 5.

Этапы геометрической реконструкции левого желудочка с устранением дефекта межжелудочковой перегородки.

Частота периоперационных осложнений и госпитальная летальность после хирургического лечения больных с постинфарктным разрывом МЖП представлены в табл. 3.

Госпитальная летальность в исследуемой группе больных составила 19,1% (n=4). Причиной летального исхода во всех наблюдениях была острая сердечная недостаточность. Все умершие больные были оперированы в острую стадию ИМ. Ни одного летального исхода после операций, выполненных в более поздние сроки, отмечено не было.

Таким образом, наиболее частым осложнением хирургической коррекции постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки является острая сердечная недостаточность, которая занимает ведущее место в структуре госпитальной летальности.

Кардиогенный шок, срочный характер операции в острой стадии инфаркта миокарда и острую почечную недостаточность следует рассматривать в качестве факторов риска неблагоприятного результата операции.

Поскольку хирургическое вмешательство при разрыве межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда сопровождается крайне высокой госпитальной летальностью, необходимо придерживаться выжидательной тактики лечения. Если состояние гемодинамики удается быстро стабилизировать, целесообразно планировать операцию через 2-3 мес от момента формирования дефекта.

Если в течение суток после разрыва межжелудочковой перегородки стабилизировать состояние больного не удается, нужно безотлагательно выполнять операцию. Исключение дефекта межжелудочковой перегородки из полости левого желудочка и его геометрическая реконструкция – оптимальные варианты хирургического вмешательства независимо от стадии инфаркта миокарда.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2013/2/030023-1207201326

Книга: Инфаркт миокарда

Разрыв межжелудочковой перегородки, как осложнение инфаркта миокарда

Разрывы сердца — тяжелейшее осложнение острого ИМ. Различают разрывы сердца внешние, когда разрывается наружная стенка сердца и кровь изливается в полость перикарда, и внутренние — разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярной мышцы.

Разрыв сердца — нередкое осложнение ИМ (не менее чем у 5% госпитализированных больных), а среди причин смерти при ИМ по частоте он занимает третье место после нарушения ритма и недостаточности кровообращения. Внешние разрывы встречаются в несколько раз чаще, чем внутренние.

Наиболее редкий тип разрыва — отрыв папиллярной мышцы.

Разрыв сердца обычно является осложнением обширных трансмуральных ИМ. Внешние разрывы сердца чаще наблюдаются при передних ИМ й локализуются в передней стенке левого желудочка ближе к верхушке. Несколько чаще разрыв сердца отмечается у женщин. Это осложнение редко можно наблюдать у лиц моложе 50 лет.

Трудно установить непосредственную причину этого осложнения. Ряд авторов склонны приписывать такую роль несоблюдению режима физического покоя, особенно в период, когда наиболее выражены явления миомаляции (5—6-й день болезни).

Действительно разрывы сердца часто происходят в эти сроки, однако их можно наблюдать и в 1-й день, а иногда на 2-й и даже 3-й неделе заболевания. Следует подчеркнуть, что далеко не всегда удается проследить связь между несоблюдением режима физического покоя и развитием этого осложнения.

Как показано многочисленными исследованиями, антикоагулянтная терапия не увеличивает вероятность разрыва сердца.

В связи с появившейся в последние годы возможностью хирургического лечения разрывов сердца возросла практическая значимость их прижизненной диагностики. Очень часто на ЭКГ этих больных можно видеть особенно высокий подъем интервала S—T. Клиническая картина “внешнего разрыва сердца зависит от ряда факторов, например от скорости его развития.

При быстро происшедшем массивном разрыве больной часто не успевает предъявить никаких жалоб и смерть от тампонады сердца наступает практически мгновенно. Если разрыв сердца развивается постепенно, он может сопровождаться сильнейшим, плохо поддающимся анальгетической терапии ангинозным приступом, кратковременной потерей сознания и, если больной не умирает в ближайшие “минуты, тяжелым шоком.

Прогноз плохой практически; в 100% случаев.

Для разрыва межжелудочковой перегородки характерно внезапное появление грубого-пансистолического шума, который определяется в области верхушки, проводится в сторону грудины и может выслушиваться в межлопаточном пространстве. Иногда он сопровождается характерным дрожанием грудной стенки в предсердечной области.

Очень быстро возникает сердечная недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу.

Тем не менее в связи с тем, что разрыв межжелудочковой перегородки обычно происходит на фоне обширного поражения миокарда, изменения гемодинамики зависят не только от внутрисердечного шунта, и на практике часто приходится наблюдать симптомы как право-, так и левожелудочковой сердечной недостаточности.

Отрыв папиллярной мышцы обусловливает тяжелую недостаточность митрального клапана, что при сниженной функциональной способности левого желудочка очень быстро приводит к острой левожелудочковой недостаточности в виде отека легких, кардиогенного шока или их комбинации.

Разрыв папиллярной мышцы обычно сопровождается появлением систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца, особенно над верхушкой.

Он менее груб, чем при перфорации межжелудочковой перегородки, в отличие, от последнего обычно не сопровождается систолическим дрожанием прекордиальной области, а в отдельных случаях может быть негромким и даже не выслушиваться. Прогноз плохой: смерть от сердечной недостаточности обычно наступает в ближайшие дни.

Похожая, однако обычно менее бурная клиническая картина наблюдается при инфаркте папиллярной мышцы или при отрыве 1—2 хорд, приводящем к ее дисфункции и всем симптомам остро наступившей недостаточности митрального клапана.

Возможность оперативного вмешательства потребовала уточнения локализации разрыва, так как при физикальном обследовании провести дифференциальную диагностику между перфорацией межжелудочковой перегородки и, например, отрывом папиллярной мышцы не всегда удается достаточно точно.

Она возможна с привлечением некоторых специальных методов исследования, в первую очередь катетеризации правых отделов сердца с забором проб крови на содержание Ог, регистрации «заклинивающего» давления в легочной артерии, эхокардиографии, анализа кривых разведения индикатора, рентгеноконтрастной ангиокардиографии.

Среди перспективных методов диагностики этого осложнения радиоизотопная вентрикулосцинтиграфия и компьютерная томография.

Практически, если разница в содержании 02 в пробах из правого предсердия и правого желудочка составляет 1 объемный процент и более, это свидетельствует о наличии существенного шунтирования крови слева направо (в правый желудочек попадает артериализированная кровь из левого желудочка).

Для диагностики острой недостаточности митрального клапана важные данные можно получить при анализе кривых «заклинивающего» давления в легочной артерии (гигантские передаточные волны V) и с помощью ультразвукового исследования.

Для уточнения диагноза, если предполагается оперативное вмешательство, производится ангиокардиография.

В редких случаях внешние разрывы сердца не ведут к тампонаде сердца. Это бывает, когда кровь изливается в пространство, ограниченное спайками.

При этом образуется так называемая ложная аневризма сердца, наружной стенкой которой является наружный листок перикарда.

Имеются наблюдения, когда больные с ложной аневризмой жили до 7—8 лет, однако в большинстве случаев срок жизни значительно короче, и это осложнение также требует оперативного лечения.

Разрывы сердцаПарез желудочно-кишечного тракта

Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта развиваются обычно в первые дни ИМ, реже спустя 2—4 нед. Острые язвы образуются вследствие некроза слизистой оболочки и подслизистого слоя.

В редких случаях некроз захватывает мышечный слой, что может привести к перфорации желудка или кишечника. В отличие от хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки воспалительный процесс вокруг острых язв при ИМ выражен слабо, они быстро рубцуются.

Важная причина развития острых эрозий и язв желудка — нарушение кровоснабжения его стенки, поэтому особенно часто деструктивные изменения в желудочно-кишечном тракте наблюдаются при тяжелом течении ИМ, осложнении его сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком, когда наиболее выражены нарушения гемодинамики. Одной из причин образования острых эрозий и язв желудка является повышенная секреция желудочного сока вследствие гиперфункции гипофизарно-надпочечниковой системы в остром периоде ИМ, а также лекарственные воздействия (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.).

Клиническая картина острых язв желудка характерна: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, нередко желудочно-кишечные кровотечения. В некоторых случаях наблюдается только желудочно-кишечное кровотечение (рвота «кофейной гущей» или жидкий дегтеобразный стул). При пальпации живота отмечается болезненность брюшной стенки в эпигастральной области.

Желудочно-кишечные кровотечения нередко осложняют ИМ. Их возникновение обычно связано с развитием эрозий и острых язв желудочно-кишечного тракта. Реже наблюдаются диапедезные кровотечения. В отдельных случаях причиной кровотечения служит обострение ранее существовавшей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Иногда причиной кишечных кровотечений является тромбоз (тромбоэмболия) мелких брыжеечных артерий. При значительной потере крови могут наблюдаться бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, снижение АД, систолический шум над верхушкой, усиление звучности тонов сердца, т. е. общие симптомы внутреннего кровотечения.

При исследовании крови выявляется снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, увеличивается гематокрит, что говорит о сгущении крови. В дальнейшем гематокрит снижается. Правда, массивные кровотечения из острых эрозий и язв желудка наблюдаются редко.

Обычно эти кровотечения незначительны и проявляются небольшой анемией, увеличением числа ретикулоцитов в крови. При анализе кала отмечается положительная реакция на кровь.

Разрывы сердцаПарез желудочно-кишечного тракта

Источник: https://med-tutorial.ru/med-books/book/22/page/4-iii-oslozhneniya-infarkta-miokarda/27-razrivi-serdtsa

Разрывы сердца при инфаркте миокарда. Причины разрыва сердца при инфаркте миокарда

Разрыв межжелудочковой перегородки, как осложнение инфаркта миокарда

Эту группу осложнений инфаркта миокарда составляют разрывы свободной стенки сердца (80% от общего числа разрывов) или межжелудочковой перегородки (15%), острая митральная регургитация вследствие разрывов сосочковых мышц (5%)

Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после ФЖ и КШ Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50—59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения ЛЖ, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация ИМ, наличие АГ или СД в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период ИМ, проведение ТЛТ позднее 14 ч от начала развития ИМ

Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4— 7-й день от начала ИМ Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут Разрывы сердца могут быть

• ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни ИМ, когда еще нет рубцевания, • поздними — вследствие истончения некротизированного участка, • наружными, • внутренними, • медленнотекущими, • подострыми (в течение нескольких часов с клиническими симптомами нарастающей тампонады сердца, когда еще возможно помочь больному),

• острыми, одномоментными (с острой гемотампонадой) Наружные разрывы свободной стенки ЛЖ сердца (встречаются у 2—10% больных ИМ) с истечением крови из ЛЖ в полость перикарда (быстро заполняющей ее) и развитием тампонады сердца, чаще возникают между 1-м и 21-м днем и встречаются в зоне обширного (более 20% площади миокарда) трансмурального ИМ передней стенки или заднебокового сегмента ЛЖ (особенно у гипертоников) и в 10—20% случаев ответственны за больничную летальность от ИМ ЛЖ подвержен таким разрывам в 7 раз чаще, чем ПЖ Они часты у пожилых женщин (старше 60 лет) между 1-м днем и 3 неделями трансмурального ИМ и у гипертоников При проведении тромболизиса или ПЧ-КА это осложнение может наступить в течение первых 12 ч от начала ИМ Нередко оно не распознается при жизни и верифицируется на секции Эти разрывы классифицируются следующим образом

• 1-й тип — неожиданное щелевидное нарушение целостности миокарда через всю его толщу, • 2-й тип — место эрозии охватывает зону инфаркта миокарда с постепенным углублением разрыва,

• 3-й тип — разрыв, связанный с имеющейся ложной аневризмой ЛЖ

МРТ при разрыве желудочка при инфаркте миокарда

Выделяют и другие три типа разрывов появляющийся в течение первых 24 ч и охватывающий всю стенку сердца, возникающий вследствие эрозии миокарда в зоне некроза, формирующийся поздно и локализующийся на границе зоны некроза и здоровой ткани

Большая часть этих разрывов происходит в первые 1—4 дня (половина — в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется»)

Причины разрывов миокарда истончение стенки ЛЖ, ослабление миокарда в зоне ишемии, выраженный некроз, попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард); неблагоприятное влияние фибринолитиков на деградацию коллагена и его синтез; абсорбция коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону ИМ; плохое развитие коллатералей; неадекватное моделирование миокарда; нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда; сохраняющееся высокое АД в первые дни ИМ; поздняя госпитализация (12—24 ч); сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения; распространенный ИМ (более 20% площади миокарда); возможное продолжение ИМ (поздние разрывы).

Ранние разрывы сердца возникают чаще при обширных «ИМ с зубцом Q», на границе между сокращающимся (нормальным) и некротизированным миокардом. Поздние разрывы чаще возникают в центре острой аневризмы (где нет миокарда, а имеется только перикард). Ранний тромболизис останавливает трансмуральный некроз миокарда и снижает риск разрыва наружной стенки сердца.

Разрыв свободной стенки ЛЖ частично вызван и тромболизисом. Так, летальность среди больных, получавших тромболитики, была несколько выше в первые 24 ч и частично обусловлена более частыми разрывами стенки ЛЖ. Чаще возникают разрывы боковой стенки ЛЖ, но может быть и разрыв нижней стенки миокарда.

Характеристика больных: возраст старше 60 лет, первый ИМ, отсутствие СН, долговременное повышение интервала ST на ЭКГ, длительная, рецидивирующая боль в грудной клетке, коллапс или медленное снижение АД, или электромеханическая диссоциация.

Клинические проявления наружного разрыва сердца зависят от скорости разрыва и представляют катастрофический синдром, приводящий к неминуемой смерти.

В ряде случаев может развиваться неполный разрыв миокарда. Тогда в этой зоне формируются тромб и гематома, что предотвращает появление гемоперикарда.

Со временем в том месте возникает псевдоаневризма (сообщается с полостью ЛЖ), которую выявляют на ЭхоКГ.

Если возникает быстрый и массивный разрыв (и электромеханическая диссоциация), то смерть от гемотампонады сердца наступает мгновенно: больной вскрикивает, хватается за сердце от резчайшей боли (часто в период кашля), теряет сознание и умирает за несколько минут (это самый частый вариант, наблюдается в 80% случаев). В период, предшествующий разрыву стенки ЛЖ, могут появляться: некупируемая (не реагирует на введение ЛС) интенсивная боль в сердце с частой иррадиацией в межлопаточную область, выраженная клиническая симптоматика КШ, обусловленная быстро нарастающей тампонадой сердца. Иногда разрыв миокарда может быть первым проявлением недиагностированного ИМ. На ЭКГ в этот период отмечают признаки обширного ИМ с выраженным повышением сегмента ST и наличием зубца Q в двух и более отведениях.

– Также рекомендуем “Классификация разрыва сердца при инфаркте миокарда. Диагностика разрыва сердца.”

Оглавление темы “Принципы лечения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.”:
1. Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.
2. Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса.
3. Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда.
4. Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда.
5. Ингибиторы АПФ в лечении инфаркта миокарда. Магния сульфат при лечении инфаркта миокарда.
6. Осложнения инфаркта миокарда. Классификация осложнений инфаркта миокарда.
7. Ишемические осложнения инфаркта миокарда. Клиника ишемических осложнений.
8. Повторный инфаркт миокарда. Ранняя постинфарктная рецидивирующая стенокардия.
9. Разрывы сердца при инфаркте миокарда. Причины разрыва сердца при инфаркте миокарда.
10. Классификация разрыва сердца при инфаркте миокарда. Диагностика разрыва сердца.

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/299.html

Разрыв миокарда при инфаркте: виды, причины, симптомы, лечение и профилактика

Разрыв межжелудочковой перегородки, как осложнение инфаркта миокарда

Разрыв миокарда – тяжелое заболевание, характеризуется смертельным осложнением, причиной которого является ранний период инфаркта. В этом случае нарушается целостность одного из участков миокарда.

Сопровождается существенным нарушением кровообращения организма. В диапазоне риска находятся люди с травмами сердца, с воспалительными, опухолевыми или инфильтративными заболеваниями сердечной мышцы.

Виды

Существуют следующие типы патологии:

  1. Внешний разрыв. Полностью нарушается целостность стенки желудочка, приводит к скапливанию крови в околосердечной сумке.
  2. При внутреннем разрыве нарушается строение сердечной мышцы (разрывается межжелудочковая перегородка/повреждаются сосочковые мышцы).
  3. Медленнотекущий.

    Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q»

  4. Подострый. Длится несколько часов, характеризуется нестабильным сердечным ритмом.
  5. Острый (острая гемотампонада). Чаще всего страдают пожилые люди с трансмуральным инфарктом миокарда и гипертоники (при процедуре тромболизиса). После сильной тампонады наступает моментальная смерть.
  6. Поздний. Истончается некротизированный участок.
  7. Ранний (80%). Случается на третий или пятый день после ИМ.

Внутренние разрывы

При небольшом проценте внутренних повреждений заболевание начинает проявляться с 20–30 минут и длится до 2–3 часов. Больного беспокоит:

  • обильное холодное потоотделение;
  • острая боль в районе сердца, отдающая в спину;
  • психоэмоциональное шоковое состояние;
  • синюшность кожи;
  • затрудненное дыхание;
  • отеки.

Это признаки острого сердечного приступа. По мере прогрессирования признаков общее состояние больного становится хуже: пульс слабеет, понижается артериальное давление, нарушается сознание (возможен обморок). Наркотические и нитросодержащие медикаменты не устраняют боль. Венозная кровь застаивается, объемы печени резко увеличиваются. Происходит нарастание отеков.

Разрыв сердечной мышцы — миокарда представляет собой нарушение его целостности, которое чаще всего происходит по вине инфаркта

В некоторых случаях внутреннее разрушение может иметь летальные последствия. Сильное повреждение межжелудочковой перегородки вызывает кардиогенный шок, при котором вероятность летального исхода увеличивается. Значительные дефекты и разрывы в левом желудочке, нарушая циркуляцию крови, вызывают отечность легкого.

Внешние разрывы

Симптомы:

  • потеря сознания;
  • утяжеленное дыхание вплоть до остановки;
  • отечность;
  • увеличение шейных вен;
  • не прощупываемый пульс;
  • пониженное давление;
  • шоковое состояние приводит к потере АД.

Нарастающая гемотампонада с кардиогенным шоком могут стать причиной смерти, если не оказать немедленную медицинскую помощь. До 90% внешних разрывов происходят неожиданно и заканчиваются летальным исходом.

Разрыву сердца больше подвержены пожилые люди, особенно, женщины, а также больные, страдающие диабетом, гипертонией, хронической ишемией сердца

Причины разрыва сердца

Одна из причин разрыва сердца – перенесенный ранее инфаркт миокарда. Болезнью чаще страдает женский пол, нежели мужской. Повторный инфаркт редко может спровоцировать обострение заболевания. У больных, перенесших инфаркт, сердечная мышца подвергается изменениям с возникновением коллатерального давления. Это препятствует ее разрушению.

Наиболее частыми причинами бывают:

  • При трансмулярном виде инфаркта поражение охватывает большую область сердца.
  • Повышенное давление. Пациенты с гипертонической болезнью, высоким АД во время обострения инфаркта.
  • Нестабильное психоэмоциональное состояние. Больным не стоит торопиться делать физические упражнения. Небольшое психоэмоциональное или физическое напряжение может привести к разрыву сердца.
  • Поздняя госпитализация. Тромболитические препараты необходимо принять как можно быстрее (сутки без медикаментов может вызвать гибель больного).
  • Прием гормонов и антибиотиков. Значительно замедляет нарастание рубца в миокарде.
  • Чувство страха. В экстремальных ситуациях кровообращение усиливается, сердцебиение становится чаще, адреналин и желудочковая фибрилляция не позволяют нормально перекачивать кровь.
  • Истончение эластичной мембраны (врожденные сердечные аномалии).
  • Травмированная грудной отдел туловища.
  • Инфекционный эндокардит.

Причины разрыва стенки сердца лежат в структурных изменениях, ведь здоровый миокард довольно прочный и, в то же время, эластичный, поэтому разорваться не может

  • Скапливание жидкости во внутренних тканях.
  • Пожилой возраст (за пятьдесят).
  • Пониженная масса тела замедляет образование рубца.

Проявление

Период перед разрывом характеризуется интенсивной сердечной болью, отдающей в аналогичную спинную область (не справляются наркотические обезболивающие). Из-за выраженной тампонады сердца и шокового состояния, общее самочувствие будет ухудшаться.

Клиническая картина: пониженное артериальное давление, повышенное венозное, набухшие вены. Протекает развитие нарушения синусового сердечного ритма.

Быстрое сердечное сокращение провоцирует внезапный разрыв миокарда:

  • головокружение до полной потери сознания;
  • кожные покровы верхней части туловища приобретают синюшность;
  • утолщение шеи;
  • низкие показатели АД/не прощупываемый пульс.

Через одну минуту  дыхание прекращается. Электрокардиограмма регистрирует нарушенный ритм с постепенной остановкой сердца. Проявление медленного разрушения – от нескольких часов до нескольких дней. Боль имеет нарастающий и убывающий характер (временами сильнее/слабее).

При прогрессировании симптоматики острой сердечной недостаточности пульс становится нитевидным, падает артериальное давление, возможно изменение сознания

Состояние пациента:

  • кожа становится сероватого оттенка;
  • выделяется липкий пот;
  • быстрое сердечное сокращение;
  • показатель диастолического давления падает до нуля, артериальное – пониженное.

При формировании тромбов общее состояние больного стабилизируется. Необходима срочная пункция перикарда и оперативное вмешательство.

Диагностика:

  1. Анализируют историю заболевания/жалобы больного (травмы грудного отдела, ранее перенесенный инфаркт миокарда, ишемическая болезнь).
  2. Выявляют заболевания пациента, близких родственников (наследственность); принимал гормональные или противовоспалительные препараты; проверяют на наличие опухолей.
  3. Проводят осмотр состояния кожи на наличие синюшности/отеков, измеряют артериальное давление. Выслушивают сердце на характерные шумы.
  4. Анализ мочи и крови.
  5. Анализ на наличие тропонина Т/I (внутриклеточное вещество сердечных мышц).
  6. Анализ крови на сахар, холестерин, мочевую кислоту, мочевину (для обнаружения поражения или патологий других органов).

    В крови, определяется высокое содержание норадреналина, серотонина, магния, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы

  7. Коагулограмма – определение уровня свертываемости крови. Проверяют наличие сгустков крови и продуктов распада тромбов.
  8. Определяют сердечный ритм.
  9. Проводят эхокардиографию (местоположения разрыва, наличие жидкости в перикарде, сила сердечных сокращений).
  10. Вводят катетер в правый отдел сердца, чтобы уменьшить концентрацию кислорода.

Лечение и оперативное вмешательство

Лечение начинается с нормализации кровообращения и коронарной недостаточности. Хирургическое лечение предполагает проведение перикардиоцентеза (нормализует кровоток/ликвидирует разрыв).

Коронографию проводят в оборудованной лаборатории или непосредственно в операционной. Для восстановления работы желудочка применяют механическую подачу крови. Для удаления накопленной жидкости иглу заводят в околосердечную сумку.

Хирургическим способом устанавливают протез митрального клапана и закрывают трансформированную межжелудочковую перегородку. Открытая операция предполагает вшивание места разрушения, используя подкладки. Устанавливают заплату.

Хирургическое лечение состоит в ушивании дефекта миокарда при открытой операции, возможно – укрепление места повреждения с помощью специальной «заплаты»

В зависимости от повреждения сердечной мышцы различают кардиохирургические операции:

  • протезировать митральный клапан;
  • удалить поврежденную область;
  • провести шунтирование;
  • удалить зону аневризмы;
  • провести полную трансплантацию сердца.

Умеренное нарушение поддается медикаментозному лечению сердечными препаратами. Митральная регургитация предполагает применение сосудорасширяющих медикаментов. Своевременная кардиохирургическая операция не есть гарантом того, что человек останется жить (50% больных погибают после вмешательства от самопрорезывающихся швов).

Подготовка перед операцией

В большинстве случаев оперативное вмешательство экстренное, поэтому подготовительный этап проводят в операционной.

При глубоком атеросклеротическом поражении коронарных сосудов пластика на сердце может быть дополнена аортокоронарным шунтированием

Действия:

  1. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации. Чтобы поддержать функцию сердца по перекачке крови, механическое приспособление имплантируют в область грудного отдела аорты. Раздуваясь, приспособление повторяет сердечный ритм, расслабляясь/сокращаясь.
  2. Околосердечную сумку освобождают от скопившейся крови.
  3. Инъекции нитратосодержащих медикаментов. Сосуды под воздействием препаратов снижают сопротивление, кислородная потребность миокарда значительно уменьшается.

Профилактика

Своевременное профилактическое лечение и указания врача позволяют избежать серьезных повреждений сердца.

Как предотвратить разрыв сердца:

  • регулярно сдавать анализы на проверку уровня холестерина;
  • ежедневно проверять значение АД;
  • перейти на правильное питание;
  • бросить пить/курить;
  • при возникновении болей в области сердца консультироваться с лечащим врачом;
  • больным с ишемической болезнью необходимо находиться под наблюдением врача/соблюдать указания;
  • при инфаркте проводить первую помощь и вызывать скорую;
  • не злоупотреблять физическими нагрузками после инфаркта (постельный режим с минимальной двигательной активностью).

Разрыв сердца – серьезная патология, требующая немедленного хирургического вмешательства. Однако даже после операции шансы летально исхода велики. Заболевание лучше предотвратить, систематически наблюдаться у врача, следовать его рекомендациям.

Источник: https://roschip.ru/infarkt/razryv-miokarda-pri-infarkte.html

Чем опасен разрыв миокарда

Разрыв межжелудочковой перегородки, как осложнение инфаркта миокарда

На первой неделе инфаркта рубец еще не полностью сформирован, и при наличии факторов риска (высокое давление, обширное повреждение, физическая активности) может произойти разрыв стенки. Это осложнение чаще всего имеет неблагоприятный прогноз для жизни пациента. Для лечения может быть использовано только оперативное вмешательство – сшивание стенки или перегородки между желудочками.

Виды разрыва стенки миокарда

В зависимости от места нарушения целостности мышечного слоя сердца выделены такие виды патологии:

  • внешние – кровь перетекает из камер сердца в перикард с развитием тампонады,
  • внутренние – перегородка между желудочками или внутренних (папиллярных) мышц.

Разрывы левого желудочка – наиболее распространенные, предсердия и правый желудочек редко травмируются.

По времени развития:

  • ранние – до 72 часов от начала (чаще при обширном и глубоком инфаркте),
  • поздние – после 3-х суток, провоцируют их гипертензия, нагрузка на сердце.

В зависимости от скорости разрыва:

  • одномоментные – резкий разрыв с тампонадой перикарда,
  • длительные – медленнотекущие с постепенным нарастанием симптомов.

При исследовании структуры миокарда повреждение может затронуть всю толщину (полный разрыв) или быть незавершенным. В последнем случае формируется аневризматическое выпячивание мышечного слоя.

Признаки осложнения инфаркта миокарда

Предвестниками формирующегося разрыва служат:

При внезапном разрыве стенки кровь из камер сердца поступает в околосердечную сумку, что приводит к тампонаде, сдавлению миокарда извне и остановке сердечной деятельности.

Пациенты находятся в бессознательном состоянии, отмечается интенсивный цианоз кожи лица, рук, грудной клетки, шейные вены переполняются кровью, пульс и давление определить сложно. Прекращение дыхания и работы сердца наступает в считанные минуты. Поэтому чаще всего спасти больных невозможно.

Медленное развитие разрыва может быть на протяжении нескольких часов и даже до 2 — 3 суток. Клинические проявления в таких случаях следующие:

  • интермиттирующая сильная сердечная боль – волнообразно снижающаяся и нарастающая, не поддающаяся лечению;
  • прогрессирующая гипотония;
  • затруднение дыхания;
  • нарастание синюшности кожных покровов.

Если немедленно провести пункцию околосердечной сумки и операцию для восстановления герметичности полости сердца, то у больного появляется шанс на выздоровление. Без хирургического вмешательства большинство случаев оканчиваются смертью.

При разрывах перегородки между желудочками на фоне сильной загрудинной боли и низкого давления крови развивается недостаточность правых отделов сердца из-за сброса крови из левого желудочка. Возникает резкая боль в печени, набухают вены шеи, отмечаются отеки и скопление жидкости в брюшной полости.

Если произошел отрыв сосочковых мышц, то преобладают признаки застоя в легочной ткани – хрипы, тяжелое дыхание, падение давления. При полном разрыве быстрое нарастание отека легких приводит к летальному исходу.

Смотрите на видео об осложнениях инфаркта миокарда:

Диагностика разрыва сердечной мышцы

При осмотре определяют синюшный цвет кожи, застой в легких и печени, при прослушивании выявляют грубый систолический шум при внутренних разрывах. Он лучше слышен на верхушке сердца и между лопатками.

Данные исследований при разрыве миокарда:

  • Анализ крови – повышение тропонина Т как признак некроза мышцы сердца.
  • ЭКГ — повышен сегмент ST или в новой зоне появился зубец Q, инверсия Т, но ни один из этих признаков не может служить достоверным критерием. Позже наблюдается брадикардия, низковольтажные желудочковые комплексы и высокие Т, при остановке сердца фиксируется прямая линия.
  • ЭхоКГ – можно определить зону разрыва, кровь в перикарде, нарушение тока крови при разрыве перегородки или сосочковых мышц, крепящихся к клапанам.
  • Катетеризация – при разрыве перегородки в правом желудочке больше кислорода, чем в правом предсердии из-за поступления артериальной крови из левого.

Оперативное лечение

Единственным шансом выжить после разрыва миокарда для больного является срочная операция.

Как экстренная мера для предотвращения гибели сердечной мышцы и головного мозга может быть проведена контрпульсация сердца – в аорту вводится катетер с баллончиком, который ритмично сокращается, имитируя сердечный ритм. Вводятся препараты из группы нитратов, и удаляется жидкость из перикарда при помощи пункции.

Способы оперативного лечения:

  • ушивание разрыва с установкой заплаты на область повреждения в ходе открытой операции,
  • эндоваскулярное восстановление целостности сердца при мелком разрыве,
  • иссечение зоны аневризмы и сшивание стенок,

Одновременно может быть проведено шунтирование коронарных сосудов при выраженных атеросклеротических изменениях, замена клапана митрального отверстия при повреждении сосочковых мышц.

Прогноз при разрыве миокарда

Это осложнение инфаркта относится к крайне неблагоприятному последствию, так как при его возникновении необходима операция в течение нескольких минут, что обычно сложно выполнить даже в стационаре.

Поэтому чаще всего разрыв миокарда считается смертельным, но если площадь повреждения незначительная, то на месте надрыва образуется кровяной сгусток, есть единичные случаи выживания больных, даже без операции.

При своевременно проведенном лечении шансы на выздоровление повышаются, но такие пациенты долго должны соблюдать щадящий режим и быть под наблюдением врачей, так как швы на миокарде должны заживать в условиях полной разгрузки сердца.

Профилактика инфаркта и его осложнений

Для того чтобы снизить риск ишемической болезни сердца и всех ее последствий, необходимо:

  • контролировать содержание холестерина в крови, избегать животных жиров, принимать препараты для понижения липидов;
  • поддерживать артериальное давление в диапазоне 120 — 140/80 — 90 мм рт. ст.;
  • отказаться полностью от курения, алкоголя и самолечения;
  • при возникновении боли в сердце пройти полное кардиологическое обследование;
  • если приступ стенокардии длится более 15 минут, нужно вызывать скорую помощь.

Если инфаркт миокарда все же возник, то рекомендуется лечение только в стационарных условиях, соблюдение режима активности. В первые 7 дней особенно опасно натуживание при кашле, рвоте и запорах, категорически запрещен подъем тяжестей.

Рекомендуем прочитать статью об инфаркте миокарда. Из нее вы узнаете о патологии, ее симптомах и причинах, методах лечения и последующей реабилитации.

А здесь подробнее о тампонаде сердца.

Разрыв сердечной мышцы относится к крайне тяжелому осложнению инфаркта миокарда, его развитие, как правило, внезапное. Спровоцировать патологию может ранняя двигательная активность, высокое давление, обширная и, проникающая во все слои, зона поражения. Шансом на сохранение жизни может быть только своевременно проведенная операция.

Источник: http://CardioBook.ru/razryv-miokarda/

МедЗабота
Добавить комментарий