Проба с физической нагрузкой при диагностике ишемической болезни сердца

Диагностика ИБС: ЭКГ, другие инструментальные методы

Проба с физической нагрузкой при диагностике ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца дает разные симптомы, а иногда протекает и вовсе бессимптомно, что не делает постановку диагноза сложной. Именно от этого чаще всего умирали люди с этой патологией буквально в прошлом веке. Сейчас диагностика ИБС намного проще благодаря достижениям кардиологии. Давайте разбираться.

Опрос и первичный осмотр

Диагностика ишемической болезни сердца начинается со сбора анамнеза, для чего врач опрашивает и осматривает пациента. Для опытного кардиолога не составит труда распознать болезнь по следующим симптомам:

  • вертиго;
  • боли в груди как в области сердца, так и за грудиной;
  • учащенное сердцебиение;
  • одышка;
  • усиление негативных ощущений при физическом или эмоциональном напряжении.

От того, как быстро больной посетит поликлинику, зависит прогноз терапии. Зачастую при своевременном обследовании взрослого или ребенка проблему удается взять под контроль. Помимо жалоб, врачу нужно будет знать о прошлых и текущих болезнях, наличии оперативных вмешательств, употребляемых лекарствах и т. п.

После осмотра врач точно знает, какие исследования нужны для пациента. Для этого он:

  • прослушает шумы в сердце;
  • проверит отечность и синюшность;
  • выяснит есть ли аритмия;
  • насколько хорошо сокращается сердечная мышца.

Более подробную информацию ему дадут лабораторные исследования и инструментальные, которые позволят получить точный диагноз, что является половиной успеха для выздоровления больного.

Лабораторные исследования

Ишемическая болезнь сердца диагностируется по различным анализам, проведенным в лабораторных условиях:

Кровь на общий анализ, которая покажет объем эритроцитов и лейкоцитов, их виды, уровень гемоглобина и с какой скоростью оседают эритроциты.

Напрямую эти данные не дают информацию о патологии сердца, но если они покажут анемию, то протекание ИБС всегда труднее.

Помимо этого, этот анализ после инфаркта или острого приступа поможет выявить срок болезни и косвенную информацию о текущем самочувствии больного.

Кровь на биохимическое исследование, который незаменим для диагностирования некоторых форм ИБС, т. к. определяет:

  • ферменты АСТ, КФК, АЛТ, которые находятся в клетках миокарда, мышцах сердца и печени, при патологии их будет значительно больше, что говорит о сердечной недостаточности в тяжелой форме;
  • тропонины, которые в первые часы болезни всегда увеличиваются;
  • уровень натрия и калия, которые покажет есть ли нарушения в сердечном ритме;
  • уровень холестерина и его вид, который показывает липидный спектр крови, позволяющий сделать вывод о типе нарушения и его тяжести.

Моча на общий анализ, который также даст общую информацию о состоянии пациента.

Инструментальные методы диагностики ИБС

Для их проведения используют специальные приборы, позволяющие узнать многое о патологиях сердца и не только. Вариантов множество, но есть те, которые считаются основными при диагностике ИБС.

Нередко их дополняют способствующими методиками, позволяющими получить более точную информацию, особенно в сложных случаях.

В некоторых случаях некоторые методики просто противопоказаны, а значит, есть необходимость поисках новых методик.

ЭКГ

ЭКГ при ИБС — основное инструментальное исследование. Это неинвазивная методика, которую проводят с использованием электрокардиографа. Ишемические изменения на ЭКГ будут видны сразу, даже если они протекают бессимптомно. ЭКГ покажет не только признаки ишемии миокарда, но и инфаркт, изменения работы сердца в долгосрочном плане из-за высокого АД и определенных видов патологий клапанов.

Для определения ишемии на ЭКГ нужно всего несколько минут. Для этого больному прикрепят электроды в нужных точках грудины, рук и ног, позволяющих зафиксировать электрическую активность органа.

Если кардиограмма показала клинику стенокардии или ИБС диагноз уточняют стресс-тестом, при котором датчики электрокардиографа будут фиксировать изменения при физической нагрузке. Когда физическую нагрузку применить нельзя, ее будут имитировать изнутри, используя для этого специальные медицинские препараты, как Персантин или Аденозин.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Признаки ишемии миокарда на ЭКГ могут быть многочасовыми и проводят их с помощью холтеровского мониторирования. Такую электрокардиограмму делают как в стационаре, так и амбулаторно. Тут будут условия, приближенные к повседневным, что позволит зарегистрировать не только симптоматику патологии, но и причину ее возникновения, связанную с покоем или активностью.

Эта электрокардиография незаменима для больных со стенокардией. Для получения заключения используют не только аппаратуру, но и дневник, который должен вести каждый больной с ИБС.

Это позволяет получить полную картину повреждений и причину их возникновения. Несмотря на длительность процедуры больные выдерживают ее без проблемы, даже дети. Хотя для них обычно подбирают более быстрые методики, т. к.

даже больной ребенок долго не пролежит на одном месте, а снотворные при этой процедуре нежелательны.

Также читают:  Способы померить давление без прибора

Нагрузочные тесты

Чаще всего для этого используют велоэргометрию, которая является отличным тестом для людей с подозрением на ИБС. Используется ЭКГ, фиксирующее изменение работы сердца во время стресс-нагрузок.

Ее заключение достоверно на 70%. Он не покажет признаки патологии, но с введение в вену веществ с таллием или Кардиолита визуализирует кровоснабжение всех структур органа. Если стенки сердца в определенной зоне при притоке крови с физической нагрузкой сокращаются, а при покое нормальные, это говорит о сужении артериальных просветов, а значит, ишемии.

Однако, не каждому пациенту можно провести данные тесты как обычные, так и использованием медикаментозных средств. Чаще всего это медицинские противопоказания. Поэтому для таких больных подбирают другую методику уточнения или постановки диагноза.

Функциональные пробы

Нередко негативная симптоматика ишемии проявляется во время физической активности. Это результат нарушения кровотока по коронарному сосудистому руслу, которое снабжает сердце кровью. При недополучении им кислорода идет развитие ишемического процесса.

Когда растет физическая нагрузка необходимость в кислороде растет, а из-за сужения в артериях это невозможно. Это приводит к усугублению ишемии, провоцируя «голодание» сердца и негативные изменения в его работе, что фиксируется при функциональной пробе.

Для нее больному будут присоединены датчики ЭКГ и одновременно с этим поставят на беговую дорожку или велотренажер. Весь процесс контролирует опытный врач, чтобы не только следить за показателями аппаратуры, но и оказать срочную помощь при приступе.

Обычно это догоспитальный процесс, но может быть проведен и при стационарном наблюдении. После такого исследования определят оптимальную нагрузку, при которой больной не будет подвергаться ишемическим атакам.

УЗИ сердца

Сегодня это популярное исследование, дополняющее основные методики диагностики ИБС.

Оно покажет до какой степени дошли нарушения работы сердца, насколько изменены его полости, в каком состоянии клапаны и есть ли некроз.

В состоянии покоя проблемы с сократимостью сердечной мышцы возникают редко, поэтому нужна нагрузка, чтобы выявить проблему. Для этого и разработали УЗИ сердца со стрессом.

Для этого могут быть использованы как прямые физические нагрузки, так и медикаментозные. При сужении просвета в коронарном русле, мышца сердца недополучает кислород, из-за чего сократительная функция нарушается.

Точность процедуры составляет 85%. Нередко эта методика используется в детской кардиологии, т. к. позволяет в кратчайшие сроки установить причину патологии и поставить точный диагноз без вреда для маленького пациента.

Эти две процедуры являются самыми точными для выявления патологий ИБС и ее профилактики. Они наиболее точно показывают не только само сужение коронарного просвета, но и его локализацию. Для этого полую пластиковую трубку вводят в левую и правую артерии сердца. Чтобы все точно сделать потребуется рентгеновское исследование.

С помощью катетеризации сердца можно точно оценить:

  • врожденный порок органа;
  • вторичные патологии коронарного русла;
  • состояние клапанов, миокарда, магистральных сосудов;
  • разные аномалии, дефекты в них;
  • места сужений и закупорок.

Благодаря этому методу можно провести забор крови непосредственно из магистрального сосуда и отделов органа. В некоторых случаях могут ввести ультразвуковой зонд, который позволит визуально оценить состояние сосудистого русла. Последним достижением кардиологов является ОСТ прибор, работающий на инфракрасных лучах, что делает визуальный осмотр лучше как минимум в 10-15 раз.

Коронарография нужно проводить только с использованием рентгеновского оборудования, чтобы точно установить ИБС и локализация места сужения сосудов.

Для этого в бедренной артерии, расположенной в зоне паха, делают вход в кровеносную систему и запускают специальный зонд с контрастным веществом, которое доводят непосредственно до сердца.

В то же время рентгеновский аппарат регистрирует происходящее в реальном времени с помощью йодсодержащего контрастного вещества. Иногда после процедуры исследованию дополняют физической нагрузкой.

Обе процедуры и катетеризацию и ангиография нужно проводить в тех случаях, когда неинвазивные методики не дали возможность поставить точный диагноз. Или когда есть необходимость провести оценку тяжести изменений в структуре органа, выявить функциональные нарушения и сопутствующие патологические процессы.

Чаще это пациенты с тяжелыми прогрессирующими болезнями сердца, которым поставлен высокий риск декомпенсации сердечной недостаточности, инфаркта или других не менее опасных для жизни осложнений.

Ограничений по возрасту для процедуры нет, но есть противопоказании по состоянию здоровья. Например, это сложно сделать при плохой свертываемости крови, т. к.

даже в начале процедуры это, может, кончиться плачевно.

Источник: https://KardioPuls.ru/diagnostika/diagnostika-ibs/

Особенности диагностики ишемической болезни сердца. Ложноположительные и ложноотрицательные пробы с физической нагрузкой (клинические случаи)

Проба с физической нагрузкой при диагностике ишемической болезни сердца

Прошло уже почти 90 лет с 1928 г., когда H. Feil и M.L. Siegel впервые описали изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) сегмента ST и зубца Т при проведении проб с физической нагрузкой (ФН) у пациентов с возможным или подтвержденным диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС).

В 1929 г. A. Master и F. Oppenheimer разработали стандартизованный протокол проведения нагрузочных проб для оценки функционального состояния пациентов с ИБС.

С того времени пробы с ФН стали широко внедряться в клиническую практику, а методы оценки проб с ФН постоянно совершенствуются.

В 1969 г. R. Shephard предложил расчетную таблицу предполагаемой пороговой мощности ФН при субмаксимальной частоте сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от пола, возраста и веса.

В 1979 г. E.X. Chung предложил формулу расчета субмаксимальной ЧСС при ФН:

ЧСС = (220 – возраст в годах) × 0,85

На основании этой формулы была разработана таблица субмаксимальных значений ЧСС при ФН (табл. 1).

Таблица 1. Субмаксимальная частота сердечных сокращений при пробе с физической нагрузкой

Возраст (лет)85-90% от максимальной ЧСС
20-29175-180
30-39170-175
40-49165-170
50-59160-165
60-69155-160
70-79150-155
Примечание. ЧСС – частота сердечных сокращений.

В 1981 г. O. Borg et al. предложили проводить оценку переносимости ФН по степени субъективных ощущений пациента (табл. 2).

Таблица 2. Шкала Борга (O. Borg)

БаллыОщущение утомляемости
6-7Минимальное
8-9Очень незначительное
10-11Незначительное
12-13Средней тяжести
14-15Тяжелое
16-17Очень тяжелое
18-20Невозможность продолжать пробу с ФН

Из этой шкалы следует, что если показатель пациента составил 15-17 баллов, то он достиг анаэробного порога, а при показателе 18 и более баллов – что он выполняет максимальную ФН.

В 1996 г. В.И. Метелица предложил шкалу оценки нагрузочных проб по выраженности болевого синдрома (табл. 3).

Таблица 3. Шкала оценки выраженности приступа стенокардии при пробе с физической нагрузкой

Уровень ощущенийОписание боли
1Незначительные ощущения, начало приступа стенокардии
2Боль умеренная, вызывает определенный дискомфорт
3Тяжелая, интенсивная боль; пациент готов прекратить тест с физической нагрузкой; требуется прием нитроглицерина
4Очень интенсивная боль; пациент не может продолжать пробу с физической нагрузкой

Пробы с ФН прекращают при:

  • достижении пациентом расчетной субмаксимальной или максимальной ЧСС;
  • выявленных преходящих изменениях на ЭКГ (депрессия или элевация сегмента ST);
  • появлении нарушений ритма и проводимости или болевого синдрома, слабости, усталости;
  • подъеме артериального давления (АД): систолического до 230 и диастолического более 115 мм рт. ст.

Одним из основных критериев положительной пробы с ФН является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 mv и более от изолинии продолжительностью 60-80 мс, которая регистрируется в трех и более последовательных комплексах.

Глубина депрессии сегмента ST, косонисходящая депрессия сегмента ST с инверсией зубца Т на 1 и 2-й ступени нагрузки (25-50 Вт) и незначительная величина двойного произведения могут свидетельствовать о тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных артерий (КА), о поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или о многососудистом поражении КА и, следовательно, о плохом прогнозе.

Сравнивая глубину снижения сегмента ST, пороговую мощность нагрузки и степень выраженности поражения КА, F. Kubicek показал, что средняя мощность достигнутой нагрузки составляла:

  • у лиц с нормальными коронарограммами – 103 Вт (613 кгм/мин);
  • при поражении только правой коронарной артерии (ПКА) – 87,5 Вт;
  • при поражении ЛКА – 80 Вт;
  • при поражении ПКА и ЛКА – 68,5 Вт;
  • при поражении ЛКА и огибающей ветви – 71 Вт;
  • при поражении трех сосудов – 51,5 Вт.

Намного более спорным является вопрос об изменении зубца Т. Известно, что у 30% здоровых лиц при непрерывной записи ЭКГ в течение 20 часов наблюдаются колебания амплитуды зубца Т, при этом чаще происходит ее увеличение в 2 раза, чем снижение.

Однако увеличение зубца Т в отведениях V4-V6 в три раза и более при заострении его вершины – всегда показатель ишемии, тогда как снижение вольтажа зубца Т на 25% может указывать на возможную ишемию, а снижение на 50% – на достоверную ишемию.

Позитивизация зубца Т во время нагрузки может быть объяснена появлением тахиаритмии, гипервентиляцией и т. д.

Чувствительность и специфичность проб с ФН определяют путем сравнения результатов пробы и данных коронарографии. Сравнение результатов коронарографии и нагрузочных проб показало, что диагностика ишемии только по изменениям сегмента ST имеет некоторые ограничения; чувствительность метода составляет 67%, а специфичность 84%.

С целью повышения информативности нагрузочных проб в 1973 г. P. Maroko и E. Braunwald предложили метод прекордиального картирования с регистрацией 49 отведений с переднебоковой поверхности грудной клетки с учетом суммарного смещения сегмента ST.

Результат пробы с ФН может быть оценен как положительный, отрицательный, ложноположительный и ложноотрицательный.

Ложноположительные результаты пробы, по данным Д.Н. Аронова, составляют до 10% случаев. Возможные причины ложноположительной пробы:

  • наличие гипертрофии миокарда;
  • нарушения гормонального или электролитного баланса (прием эстрогенов);
  • прием препаратов наперстянки (дигоксин);
  • нарушение микроциркуляторного русла;
  • низкое содержание гемоглобина (анемия);
  • недостаток витамина К;
  • нарушения функции вегетативной нервной системы с развитием в связи с этим синдрома гипервентиляции, сопровождающегося дыхательным алкалозом;
  • прием диуретиков (гипокалиемия);
  • пороки сердца (пролапс митрального клапана);
  • врожденные аномалии КА, извитость КА, мышечные мостики.

Клинический случай 1

Больной Б., 39 лет (история болезни № 684 от 01.02.2016 г.), поступил в клинику для обследования в связи с выявленными изменениями на ЭКГ при проведении теста с ФН во время прохождения медицинской комиссии по месту жительства (матрос).

Жалобы отсутствуют. АД – 135/80 мм рт. ст, ЧСС – 78 ударов в минуту.

Биохимический анализ крови: К – 4,4 ммоль/л, Na – 145 ммоль/л, мочевая кислота – 455 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 24 ЕД/л, глюкоза – 5,5 ммоль/л.

Липидограмма: общий холестерин (ХС) – 4,4 ммоль/л, триглицериды – 1,17 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – 1,45 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – 2,41 ммоль/л, ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) – 0,54 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 2,0 ЕД.

Эхокардиография: аортальный клапан (АК) трехстворчатый, раскрытие АК – 2,2 см, градиент АК макс. – 7 мм рт. ст. Митральный клапан двухстворчатый, движение разнонаправленное.

Конечный систолический объем – 41 мл, конечный диастолический объем – 113 мл, конечный систолический размер – 2,6 см, конечный диастолический размер – 4,8 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,15 см, толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ) – 1,1 см, фракция выброса ЛЖ – 61%. Площадь правого предсердия (ПП) 18 см². Площадь левого предсердия (ЛП) 20 см².

Заключение: нарушений сегментарной сократимости ЛЖ не выявлено. Клапанный аппарат не изменен. Размеры камер сердца не увеличены. Сократимость левого и правого желудочков – хорошая.

Проведена нагрузочная проба на тредмиле: на 3-й ступени нагрузки при ЧСС 156 ударов в минуту и АД 185/75 мм рт. ст. регистрируется депрессия сегмента ST более 4 мм в отведениях ІІ, ІІІ, AVF и более 2,0 мм в отведениях V4-V6. Болевой синдром отсутствовал. Восстановительный период – 7 минут 57 секунд (рис. 1).

Рисунок 1. Нагрузочная проба с депрессией сегмента ST более 4,0 мм в отведениях ІІ, ІІІ, AVF и более 2,0 мм в отведениях V4-V6 (больной Б., 39 лет)

Проведено стресс-эхо­кардио­логи­чес­кое исследование с добутамином. При введении добутамина в высоких дозах (50 мкг/кг в минуту, четырехкратно с интервалом в 1 минуту) с добавлением 0,25 мг атропина внутривенно была достигнута ЧСС 130 ударов в минуту и подъем АД до 180/90 мм рт. ст. Пациент пожаловался на дискомфорт, тошноту. Проба была прекращена.

Заключение: нарушений региональной сократимости ЛЖ сердца не выявлено.

Анализируя полученные результаты пробы с ФН, можно было бы предположить, что у обследованного имеется выраженное многососудистое поражение КА. Но при оценке пробы с ФН у данного пациента учитывалась не только депрессия сегмента ST, а и пороговая мощность (толерантность к ФН), наличие факторов риска, а также результаты стресс-теста с визуализацией сердца.

Пациенту проведена проба с гипервентиляцией, продолжительность пробы 30 секунд. При ЧСС 127 ударов в минуту зарегистрирована косонисходящая депрессия сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях ІІ, ІІІ, AVF и горизонтальная депрессия сегмента ST отведениях V4-V6 (рис. 2).

Рисунок 2. Проба с гипервентиляцией, депрессия сегмента ST (больной Б., 39 лет)

Пациент обследован в лаборатории лучевой диагностики, проведена мультиспиральная компьютерная томография с определением коронарного кальция. При обработке полученных данных до контрастирования по программе Smartscor коронарокальциноза не выявлено, значение индекса по Агатстону – 0.

Заключение: по результатам мультиспиральной компьютерной томографии признаков атеросклероза, кальциноза, стеноза венечных артерий не выявлено.

Проведена коронаровентрикулография (КВГ). На коронарограмме ангиографических признаков атеросклеротического поражения КА не выявлено. Сократительная функция миокарда сохранена.

Приведенный пример демонстрирует выявление бессимптомной депрессии сегмента ST при проведении пробы с ФН у молодого бессимптомного пациента без факторов риска, проба оценена как ложноположительная. По всей видимости, такой результат связан с нарушением функции вегетативной нервной системы и развитием синдрома гипервентиляции, сопровождающегося дыхательным алкалозом.

Диагноз: нейроциркуляторная дистония, психогенная форма, психогенный тахикардический синдром легкой степени тяжести. По результатам КВГ (от 04.02.2016 г.) коронарные артерии интактны.

Таким образом, при оценке пробы с ФН следует учитывать не только депрессию сегмента ST на 1 мм и более, но и толерантность к ФН, наличие факторов риска и результаты стресс-тестов с визуализацией сердца.

Приводим пример еще одного клинического случая, где причины ложноположительного результата пробы с ФН иные.

Клинический случай 2

Больной М., 41 год

Источник: http://rpht.com.ua/ru-issue-article-1589

Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ибс при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой

Проба с физической нагрузкой при диагностике ишемической болезни сердца

Ключевые слованарушения ритма сердца, ишемическая болезнь сердца, ишемия миокарда, электрокардиография, стенокардия напряжения, коронарографияKey wordscardiac arrhythmias, coronary artery disease, myocardial ischemia, electrocardiography, exertion angina, coronary angiography

АннотацияС целью сопоставления клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев диагностики преходящей ишемии миокарда при выполнении стресс-эхокардиографического исследования с физической нагрузкой обследован 501 больной в возрасте от 28 до 75 лет, состояние коронарного русла которых было оценено с помощью коронарографии.AnnotationTo compare clinical, electrocardiographic, and echocardiographic diagnostic criteria of transient myocardial ischemia the data of exercise stress-echocardiographic test, 501 patients of the age of 28 to 75 years were examined, the state of their coronary arteries was evaluated using coronary angiography.

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной госпитализаций, больничной и внебольничной летальности трудоспособного населения страны и представляет важную медико-социальную проблему. В последние годы все более пристальное внимание уделяется разработке точных, легко выполнимых методик, которые можно применять как для скрининга пациентов и своевременной диагностики ИБС, так и для выявления пациентов группы высокого риска с целью своевременного направления их на операцию реваскуляризации миокарда. На сегодняшний день, по прежнему, в нашей стране традиционными методами выявления преходящей ишемии миокарда являются электрокардиографические (ЭКГ) методы диагностики и наиболее часто используются нагрузочные пробы на тредмиле или велоэргометре. Однако их информативность в настоящее время считается недостаточной, так как общепринятые нагрузочные ЭКГ тесты регистрируют лишь конечные этапы ишемического каскада. Согласно ишемическому каскаду, нарушения регионарной сократимости, систолической и диастолической функции миокарда при его ишемии возникают раньше ЭКГ изменений и приступа стенокардии [3].

В последние годы все более пристальный интерес специалистов вызывают визуализирующие методики, позволяющие оценивать функциональное состояние сердца.

Проведение стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с различными видами стресс-агентов позволяет анализировать регионарную функцию сердца традиционно с помощью визуальной оценки и полуколичественным методом с расчетом индекса нарушений регионарной сократимости миокарда [9, 13].

Применение визуализирующих методик, прежде всего, дает возможность топической диагностики поражения коронарного русла для выявления групп пациентов высокого риска с целью последующего направления их на коронарографию (КГ) и операции реваскуляризации миокарда [13].

Традиционно любой стресс-ЭхоКГ тест оценивается по трем критериям: клиническому, электрокардиографическому и эхокардиографическому. Согласно клиническим критериям тест считается положительным при возникновении приступа стенокардии с оценкой ее степени выраженности по шкале G.

Borg и соавт. ЭКГ маркером ишемии миокарда считается транзиторная депрессия сегмента ST на 1 мм и более от изолинии или медленное косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точки j на 2 мм [1].

Однако депрессия сегмента ST выявляется только приблизительно у 68% больных ИБС во время нагрузочной пробы [5] и по данным ряда авторов предсказательная ценность изменений на ЭКГ, без других критериев преходящей ишемии миокарда недостаточна в силу распространенности ложно-положительных изменений ST, индуцированных нагрузкой, особенно у лиц молодого возраста [10].

Ограничением оценки нагрузочного тестирования по клинической и ЭКГ-картине является то, что основные гемодинамические показатели и толерантность к нагрузке определяются на высоте ангинозных болей и/или депрессии сегмента ST >1 мм.

Но боль является характеристикой субъективной, зависящей от переносимости болевого порога, установки и волевых качеств пациента. Наличие депрессии сегмента ST >1 мм также не отражает тяжести ишемического поражения миокарда.

Кроме того, до настоящего времени открытым остается вопрос о корректности оценки локализации ишемии по ЭКГ.

Стандартная оценка кратковременной ишемии по данным стресс-ЭхоКГ предполагает появление или усиление нарушений регионарной сократимости (НРС) миокарда левого желудочка (ЛЖ) после физической нагрузки, как минимум в двух сегментах, и определение локализации этих нарушений [8, 9, 13].

Цель исследования – оценить значимость клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца при проведении стресс-эхокардиографического исследования с физической нагрузкой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование был включен 501 больной в возрасте от 28 до 75 лет. Большинство пациентов – 390 человек (77,8%) были направлены на стресс-ЭхоКГ с синдромом стенокардии 2-4 функционального класса (ф.к.

) по Канадской классификации. 303 больных (60,5%) из обследуемой группы в прошлом перенесли инфаркт миокарда (ИМ).

В исследование не включались больные с явлениями застойной сердечной недостаточности кровообращения IV ф.к. по NYHA.

До нагрузочного теста всем больным проводилось исследование глобальной и регионарной сократимости миокарда ЛЖ с записью в 4-х стандартных позициях (изображения в длинной и короткой парастернальных позициях и четырех- и двухкамерной верхушечных позициях).

Всем пациентам были проведены непрерывные ступенчато возрастающие нагрузочные пробы. Мощность начальной ступени 50 Вт, прирост мощности составлял 25 Вт на каждой последующей ступени нагрузки. Длительность ступени – 2 минуты. Проба прекращалась по стандартным критериям прекращения нагрузки [1].

Запись и анализ ЧСС и смещения сегмента ST в процессе нагрузки и в восстановительном периоде осуществлялись в 12 стандартных отведениях ЭКГ с помощью системы фирмы «Альтоника» (Россия).

Сразу после прекращения нагрузки в течение 60-90 секунд были получены изображения четырех стандартных позиций левого желудочка для оценки регионарной сократимости миокарда после нагрузки.

С помощью специальной программы (режим кинопетли) для выявления НРС миокарда сопоставляли изображения ЛЖ до и после нагрузки. Запись и анализ эхокардиографических изображений проводилось на аппарате «Sonos 2000» (Philips, Германия).

Наряду со стандартным подходом к оценке ЭКГ данных анализировались тренд ЧСС и тренды со значимой депрессией ST по оригинальной методике [6]. Сначала устанавливалась принадлежность тренда ST к соответствующей группе отведений.

Были выделены следующие группы ЭКГ-отведений: II, III, aVF, отражающие электрические потенциалы задне-нижней стенки левого желудочка (1 группа); I, аVL, V6, отражающие потенциалы боковой стенки (2 группа); V3, V4, V5, отражающие потенциалы передней стенки (3 группа).

При анализе регионарной сократимости ЛЖ применялись качественный или описательный метод и полуколичественный метод оценки нарушения кинетики стенок ЛЖ по 5-балльной шкале в 16 анализируемых сегментах по N.Shiller [3]. Наряду со стандартной методикой нами была использована методика оценки НРС миокарда с использованием 22-х сегментной шкалы [7].

Всем пациентам была выполнена КГ по методу Judkins. Сроки между проведением стресс-ЭхоКГ исследования и КГ не превышали 6 месяцев. По ее данным оценивалось число пораженных артерий, степень поражения коронарного русла, а также локализация и степень стеноза.

Стеноз считался значимым при наличии сужения не менее 50% просвета сосуда.

Сужение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) расценивалось как поражение двух магистральных коронарных артерий: передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА со стенозами в каждой артерии не менее 70%.

В зависимости от значимости стеноза больные были разделены на 3 группы:

1) стеноз в коронарной артерии < 50%,

2) степень стеноза составляла от 50 до 75%,

3) степень стеноза была выше 75%.

Поражение коронарной артерии в нашем исследовании считалось значимым с наличием стеноза не менее 50% от просвета сосуда.

Больные были разделены на следующие подгруппы в зависимости от количества пораженных коронарных артерий:

1) больные с однососудистым поражением – 129 человек (27,9 %),

2) больные с многососудистым поражением коронарного русла – 334 человека (72,1%).

В зависимости от тяжести поражения коронарного русла, риска возникновения большого по площади ИМ и других сердечно-сосудистых осложнений больные были разделены на группы риска.

Группа высокого риска включала в себя пациентов со значимым поражением ствола ЛКА и/или стенозом проксимального отдела ПМЖВ и/или с трехсосудистым поражением.

У всех этих пациентов при проведении стресс-ЭхоКГ определялись обширные по распространенности зоны нарушений регионарной сократимости миокарда, что, по данным Guidelines по стабильной стенокардии 2002 года, в сочетании с вышеописанными изменениям коронарного русла, относит этих пациентов к группе высокого риска со смертностью больше, чем 3% в год [8]. В группу больных высокого риска вошло 330 человек (71,3%), в группу низкого риска – 133 человека (28,7%).

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р

Источник: http://www.vestar.ru/article.jsp?id=10258

МедЗабота
Добавить комментарий