Предсердная тахикардия с антероградной ab блокадой ii степени

Экг при предсердной тахикардии

Предсердная тахикардия с антероградной ab блокадой ii степени

Источником предсердной тахикардии могут служить фокусы, расположенные как в правом предсердии (ПП), так и в левом предсердии (ЛП), в результате чего формируются дискретные зубцы Р измененной формы, следующие в ускоренном правильном ритме. Исключением является многофокусная предсердная тахикардия, которая характеризуется нерегулярным предсердным ритмом с зубцами Р разной морфологии.

Причинами являются повреждение миокарда, респираторные заболевания и поражение клапанного аппарата сердца. Часто предсердная тахикардия бывает идиопатической.

Как и при трепетании предсердий (ТП), в ряде случаев АВ-узел может проводить на желудочки все предсердные импульсы, но нередко наблюдается АВ-блокада различной степени. Могут быть эффективны антиаритмические средства. В трудных случаях требуется катетерная РЧА.

После 3 синусовых комплексов следует короткий эпизод предсердной тахикардии: частота сокращений предсердий внезапно увеличивается, а форма зубца Р изменяется.

Источником предсердной тахикардии могут служить фокусы, расположенные как в ПП, так и в ЛП. Она может быть устойчивой или пароксизмальной.

В практическом смысле разница между предсердной тахикардией и ТП заключается в том, что в первом случае частота сокращений предсердий ниже (120-240 уд./мин).

Как и при ТП, в некоторых случаях АВ-узел может проводить на желудочки все предсердные импульсы, но нередко наблюдается АВ-блокада различной степени.

Частота сокращений предсердий ниже, чем при ТП, а пилообразное изменение изолинии отсутствует. При отсутствии предсуществующей блокады ножки пучка Гиса или аберрантного внутрижелудочкового проведения желудочковые комплексы будут узкими. Как и при ТП, предсердная активность обычно лучше всего видна в отведении V1.

Может возникать предсердная тахикардия с АВ-проведением 1:1. Массаж каротидного синуса бывает полезен в постановке диагноза. Аденозин также может использоваться для диагностики, однако в ряде случаев препарат купирует предсердную тахикардию, не вызывая транзиторной АВ-блокады.

Предсердная тахикардия с АВ-блокадой. Частота сокращений предсердий составляет 150 уд./мин.

При АВ-проведении 1:1 трудно отличить предсердную тахикардию от синусовой. При синусовой тахикардии интервал PR обычно короткий, поскольку катехоламины, повышающие активность синусового узла, увеличивают и скорость АВ-проведения. Таким образом, удлиненный интервал PR с большей вероятностью указывает на наличие предсердной, а не синусовой тахикардии.

Положительный зубец Р в отведении V1 или отрицательный зубец Р в отведениях I или aVL указывают на то, что источник тахикардии находится в ЛП, в то время как положительный зубец Р в отведении aVL указывает на происхождение тахикардии из ПП.

При наличии АВ-блокады высокой степени в связи с тем, что частота желудочковых сокращений относительно низка, может быть сделано ошибочное заключение о наличии полной блокады сердца. Как следствие, вероятен необоснованный вопрос о целесообразности проведения ЭКС, если должным образом не оценить высокую частоту сокращений предсердий!

Предсердная тахикардия обычно является пароксизмальной. Однако при длительном непрерывном течении она может привести к развитию сердечной недостаточности.

Многофокусная предсердная тахикардия

Многофокусная предсердная тахикардия, именуемая также хаотическим предсердным ритмом, характеризуется наличием высокочастотного неправильного ритма предсердий с зубцами Р разной морфологии. Обычно она обусловлена легочной патологией или тяжелой системной патологией, такой как сепсис.

а – Отведение V1. Предсердная тахикардия с АВ-проведением 1:1. Интервал PR больше, чем обычно бывает при синусовой тахикардии. б – Отведение V1. Предсердная тахикардия до (нижняя кривая) и во время (верхняя кривая) массажа каротидного синуса. Частота сокращений предсердий на верхней кривой идентична частоте сокращений желудочков на нижней.

Это свидетельствует о том, что до массажа каротидного синуса АВ-проведение составляло 1:1.

Причины предсердной тахикардии

Этиологическими факторами предсердной тахикардии могут служить кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка (ЛЖ) ишемического генеза, ревматическая болезнь сердца, кардиохирургическое вмешательство по поводу клапанных или врожденных пороков сердца, хроническая обструктивная болезнь легких и СССУ. Нередко она является идиопатической. При левопредсердной тахикардии местом ее возникновения часто является переходная зона между предсердием и легочной веной: эти тахикардии имеют такой же механизм, как и пароксизмальная ФП, и могут быть ее предвестником.

https://www.youtube.com/watch?v=q9sn3wKBYUg

Иногда аритмия возникает после успешной аблации медленного проводящего пути, выполненной по поводу АВУРТ, причем ее источник локализуется в непосредственной близости от точки приложения радиочастотного воздействия.

Предсердная тахикардия с АВ-блокадой может быть обусловлена дигиталисной интоксикацией. Такую аритмию принято называть «пароксизмальной предсердной тахикардией с блокадой». Термин «пароксизмальная» неуместен, потому что тахикардия обычно носит устойчивый характер.

Лечение предсердной тахикардии

При необходимости восстановления синусового ритма выполняется кардиоверсия или частая стимуляция предсердий. Антиаритмические препараты (такие как соталол, флекаинид и амиодарон) могут быть эффективны в поддержании синусового ритма.

При персистирующей предсердной тахикардии частоту сокращений желудочков можно контролировать при помощи препаратов, блокирующих проведение по АВ-узлу.

Если пациент получает дигоксин, следует заподозрить дигиталисную интоксикацию и прекратить прием препарата.

В случаях, рефрактерных к медикаментозному лечению, следует рассмотреть вопрос о проведении катетерной РЧА источника тахикардии, который часто располагается в латеральной или нижнеперегородочной области ПП либо вблизи устьев легочных вен в ЛП, или вопрос об аблации АВ-узла.

Предсердная тахикардия из правого предсердия (ПП) с АВ-проведением 1:1.
Зубцы Р инвертированные в нижних отведениях и положительные в отведении aVL.
Пароксизмальная предсердная тахикардия купируется после 9 комплексов.
Тщательный анализ ЭКГ в отведениях V1, II и V5 позволяет обнаружить, что во время тахикардии в каждом цикле зубец Р накладывается на зубец Т предыдущего комплекса.
Предсердная тахикардия (отведения II и V1) у пациента с дигиталисной интоксикацией.
По отведению II можно предположить наличие ФП, однако в отведении V1 хорошо заметна предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени типа Мобитц 1.

– Также рекомендуем “Механизм реципрокных (ре-энтри) тахикардий с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)”

Оглавление темы “Нарушения ритма сердца”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/ekg_pri_predserdnoi_taxikardii.html

Предсердные тахикардии с ав блокадой

Предсердная тахикардия с антероградной ab блокадой ii степени

Впервые описанная Т. Lewis (1909), она стала интенсивно изучаться после того, как В. Lown и Н. Levine (1958) обнаружили ее связь с дигиталисной интоксикацией. Дигиталис был причиной 82 из 112 (73%) эпизодов тахикардии, наблюдавшихся этими авторами.

Среди других патологических состояний, осложняющихся подобным нарушением сердечного ритма, следует упомянуть легочное сердце, эмболию легочной артерии, острую потерю ионов К+, гипоксию при врожденных пороках сердца, ИБО, включая перенесенный инфаркт миокарда [Бондаренко Ф. Н. и др. 1966; Сумароков А. В. и др. 1970; Кушаковский М. С. 1974, 1976; Маколкин В. И. и др. 1976].

Мы зарегистрировали такую тахикардию у нескольких молодых людей, не имевших видимых признаков повреждения сердца.

Тахикардия начинается как в ранней, так и в поздней фазе диастолы синусового цикла. Иногда можно видеть период «разогрева», т. е. постепенное' нарастание частоты ритма, которая в разгаре тахикардии колеблется у разных больных от величины 100 до 150—200 в 1 мин. В большинстве случаев она меньше 200 в 1 мин.

Полярность мономорфных эктопических зубцов Р обычно бывает положительной в отведениях II, III, aVF; реже встречаются нижнепредсердные тахикардии с инверсией зубцов Р в этих отведениях. В половине случаев предсердный ритм нерегулярен, иногда это зависит от блокады выхода из эктопического центра [Кушаковский М. С. 1974, 1981].

Возможны также чередования длинных и коротких интервалов Р—Р, причем интервал Р—Р, заключающий комплекс QRS, бывает короче свободного интервала Р—Р, как при вентрикулофазной синусовой аритмии.

Такая вариабельность признаков этой тахикардии, вероятно, связана с тем, что существуют две ее разновидности: реципрокная (re-entry) и очаговая (триггерная) тахикардия с АВ блокадой II степени.

Необходимо подчеркнуть еще одно принципиальное положение: АВ блокада II степени возникает, как правило, с самого начала приступа; она устойчива и в большинстве случаев, как и тахикардия, связана с определенными заболеваниями, в частности с дигиталисной интоксикацией.

Все это отличает данную форму тахикардии от других предсердных тахикардии, при которых тоже иногда развивается АВ блокада II степени, однако в последнем случае этот признак не является ни обязательным, ни характерным.

Своеобразие рассматриваемого наии варианта предсердной тахикардии состоит, следовательно, в том, что те же факторы, которые вызывают эктопическую активность, нарушают одновременно проведение импульса в АВ узле. Только таких больных (10) мы включили в нашу статистическую таблицу под этой рубрикой.

Выраженность антероградной АВ узловой блокады варьирует от периодики Венкебаха 3. 2, 4: 3 до блокады 2:1 — 4: 1 и т. д. (рис. 85, 86). Нередко уже первый эктопический зубец Р оказывается блокированным (рис 87).

При значительной АВ блокаде число желудочковых комплексов становится небольшим. Массаж синокаротидной области усиливает АВ блокаду, не оказывая влияния на предсердные зубцы Р У больных с дигиталисной интоксикацией не следует прибегать к сипокаротидному массажу.

Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени имеет склонность закрепляться, т.

е. приобретать хроническое или интермиттирующее течение.

Важной клинико-электрокардиографической проблемой является разграничение этой формы тахикардии от ТП В случае предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени, вызванной передозировкой сердечного гликозида, диагностическая ошибка (т. е. диагноз ТП) и, как ее следствие, — продолжение дигитализации грозят летальным исходом.

Вместе с тем дигиталис может быть незаменим при лечении истинного приступа ТП. Дифференциальная диагностика основывается на следующих критериях Прежде всего учитывают форму интервалов Р—Р и Т—Р При предсердной тахикардии эти интервалы изоэлектрические.

В большинстве случаев ТП вместо изоэлектрическои линии регистрируется пилообразная либо волнистая линия. Далее принимают во внимание частоту предсердных импульсов. Для предсердной тахикардии более характерна частота импульсов менее 200 в 1 мин; ТП отличается числом волн Б порядка 250—350 в 1 мин.

Наконец, очень важно, что при ТП волны Б приходят строго регулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ блокадой эта регулярность часто нарушается.

Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени

(2 :1). Частота возбуждений предсердий около 200 в 1 мин, желудочков — около 100 в ] мин, больной 55 лет, перенес инфаркт миокарда

Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени

Больной 31 года с тетрадой Фалло (не оперирован). Частота возбуждений предсердий 230 в 1 мин, желудочковый ритм неправильный (143—187 в 1 мин).

Три варианта (а, б, в) очаговой предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени

Видны различия интервалов Р'—Р' и блокирование уже первых зубцов Р'.

Лечение предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени. Возникновение такой тахикардии в период приема больными сердечных гликозидов — сигнал к немедленной их отмене.

Способствует окончанию приступа внутривенное капельное вливание раствора калия хлорида (0,8— 1 г на вливание) или фенотоина по 50—100 мг каждые 5 мин до 1 г.

Иногда калия хлорид только замедляет частоту тахикардического ритма до уровня

АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного проводящего пути;
АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия;
АФРТ – атриофасцикулярная реципрокная тахикардия;
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса (конфигурация);

БНПГ – блокада ножки пучка Гиса (либо органическая, либо вследствие аберрантного проведения);
БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса;
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки;
ЗАРТ – затухающая антидромная реципрокная тахикардия;

КТИ – каво-трикуспидальный истмус;
ПТ – предсердная тахикардия;
ПУРТ – постоянная узловая реципрокная тахикардия;
ПЧС – против часовой стрелки;

РЧА – радиочастотная катетерная аблация;
СВТ – суправентрикулярная тахикардия;
ТП – трепетание предсердий;
ЧС – по часовой стрелке;

Примеры наджелудочковой (узкокомплексной) тахикардии

Синусовая тахикардия; ЧСС – 165 уд/мин.

Отведения от конечностей у пациента А. с наджелудочковой тахикардией: ЧСС – 184 уд/мин. Обратите внимание на искажение конечной части QRS в отведении III, псевдозубцы S: типичные особенности стандартной формы атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ ).

Отведение V1 того же самого пациента А. Обратите внимание на искажение конечной части QRS. псевдозубцы r′: типичная особенность стандартной формы АВУРТ.

Предсердная тахикардия. Зубцы P едва заметны в отведении I и отрицательны в II, III и aVF. Имеется АВ-блокада 2:1. Частота предсердий – 264 уд/мин; частота желудочков – 132 уд/мин. Обратите внимание на изоэлектрическую линию между зубцом P и комплексом QRS.

Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения. Имеется АВ-проведение 3:1. Пациент не принимал сердечные гликозиды. (From Chou TC: Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia, 1996, WB Saunders, Elsevier Science.)

Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения. Представлен феномен Венкебаха.

Имеется постепенное удлинение интервала PR и укорочение интервала RR прежде, чем происходит блокирование; поэтому ритм нерегулярен. (From Chou TC: Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia, 1996, WB Saunders, Elsevier Science.)

Многофокальная предсердная тахикардия.

A, У пациента имеется хроническая обструктивная болезнь легких. Запись 3-14-73 показывает многофокальную предсердную тахикардию.

Источник: http://vzdorovomtele.ru/pomoshh-pri-tahikardii/predserdnye-tahikardii-s-av-blokadoj.html

Лечение тахикардии в предсердной области

Предсердная тахикардия с антероградной ab блокадой ii степени

Предсердная тахикардия с блокадой – одно из серьезных заболеваний. Она представляет собой один из видов аритмии, локализуемой исключительно в предсердной области.

Такая патология может не проявлять себя на протяжении всей жизни, а после этого проявляться со страшной стабильностью. Причем заболевание способно привести к мгновенной смерти или синкопе (кратковременному обморочному состоянию).

Во время приступа сердцебиения возрастает до 140 ударов в минуту, а для хронических больных может достигать 190.

Почему проявляется предсердная тахикардия?

Предсердная тахикардия на ЭКГ видна исключительно во время приступа. Это создает дополнительные сложности при ее выявлении. Только подробное обследование позволяет отыскать истинные симптомы и поставить правильный диагноз. В иных случаях специалисты часто совершают ошибку. Почему развивается заболевание?

  • Миокардит;
  • Избыточный вес;
  • Гипертония;
  • Нарушенное кровообращение;
  • Сердечная недостаточность;
  • Нарушение обмена веществ;
  • Порок сердца;
  • Заболевания щитовидной железы;
  • Оперативные вмешательства;
  • Хронические легочные заболевания;
  • Интоксикация организма.

Атриовентрикулярная блокада наступает в различных случаях. По этой причине врачи обычно говорят о том, что необходимо постоянно прибегать к различным профилактическим средствам. Это позволяет заранее избавить себя от возможных проблем. Полностью оградить себя от болезни практически невозможно, но отдельные пункты, например, наркоманию и алкоголизм способен каждый человек.

Предсердная тахикардия от приема лекарств

Лечение предсердной тахикардии осуществляется различными методами, но сначала специалистам приходится проводить подробное обследование для поиска причин его возникновения. Одним из редких случаев является его развитие из-за приема определенных лекарственных препаратов. Такую ошибку допускают люди, которые не оценивают противопоказаний, указанных в инструкции.

Если болезнь миокарда образовалась из-за воздействия того или иного лекарственного препарата, приходится искать сложный способ лечения. В таких ситуациях восстановление организма осуществляется посредством тщательного подбора разнообразных процедур и длительного реабилитационного периода.

Классификация видов предсердной тахикардии

Предсердная приобретенная тахикардия с АВ блокадой делится на несколько различных видов. Их описание дает полезную информацию, которую придется рассмотреть. Стоит отметить основные типы, чтобы впоследствии пациент самостоятельно разобрался в сложном врачебном диагнозе.

  • Реципрокная;
  • Автоматическая;
  • Триггерная;
  • Политопная.

Нельзя допускать попустительств по отношению к столь серьезному заболеванию. Часто подобное отношение приводит к ужасным последствиям, когда человеку приходится обращаться к больницу для восстановления собственного организма. Полезно подробно изучить каждый вид тахикардии, чтобы хорошо знать, чем он характеризуется.

Реципрокная

Предсердная реципрокная тахикардия обычно возникает из-за протекающих сердечных заболеваний. Она является их последствием, поэтому нельзя пытаться самостоятельно вылечить их. Такие последствия проявляются исключительно после ошибочного выбора препаратов и процедур, поэтому врачебная помощь остается единственной полезной возможностью.

Заболевание характеризуется частыми приступами с сердцебиением 90-120 ударов в минуту. Этот вид страшен, так как его устранение требует особого подхода. Отличительной чертой является непрекращающееся течение заболевания, соответственно, остановка АВ-блокады остается неэффективной. Обычно врачи предпочитают отказываться от бета-адреноблокаторов, обращаясь к иным способам лечения.

Автоматическая

Автоматический вид – это наиболее распространенная проблема нынешнего века. Чаще всего с ней приходится сталкиваться молодым людям. Причем они полностью уверены в собственном здоровье, поэтому при обращении к специалистам болезнь обычно уже находится в хронической форме.

Обычно этот вид возникает исключительно после физических нагрузок. Иные причины не приводят к его образованию, поэтому искать причину несложно.

Лечение осуществляется традиционным способом, который не придется долго подбирать.

Хотя перед этим пациенту придется пережить множество серьезных приступов, сопровождаемых учащенным сердцебиением и острыми болевыми ощущениями, способными привести к шоковому состоянию.

Триггерная

Что такое триггерная предсердная тахикардия? Это вид, возникающий обычно у пожилых людей. Исключения из правила возникают в редких случаях, поэтому о них можно не задуматься. В преклонном возрасте с ней приходится сталкиваться практически постоянно, так что удивляться ее появлению не следует.

Сегодня заболевание быстро лечится, но бесследно оно не проходит. Частой причиной возникновения является прием гликозидных препаратов, но многие люди все-таки сталкиваются с ним после физических нагрузок. Не зря специалисты говорят о том, что с годами нужно научиться заботиться о собственном здоровье, своевременно проходя обследования и прибегая к восстановительным процедурам.

Политопная

Политопная тахикардия возникает после серьезных легочных заболеваний и сердечной недостаточности. Подобные предпосылки сильно смазывают симптомы, так как их несложно спутать. Традиционная кардиограмма и УЗИ сердца не дает точного диагноза, но его можно получить посредством холтера.

В отдельных случаях заболевание способно перейти к мерцательную аритмию, хотя само по себе оно не так страшно. Во время приступа сердцебиение повышается только для 100-130 ударов, поэтому некоторые люди не реагируют на изменения. Опытные специалисты сразу скажут, какие последствия повлечет за собой отсутствие предосторожностей, не стоит отказываться от серьезного лечения.

Способы лечения предсердной тахикардии

Тахикардия обоих предсердий редко проявляется во время электрокардиограммы. Чаще всего врачам приходится проводить полное обследование своих пациентов. После этого удается сделать необходимые выводы и поставить точный диагноз. Именно он подсказывает, какой способ лечение выгоднее выбрать. Какие методики обрели популярность?

  • Бета-аденоблокаторы;
  • Радиочастотная катетерная деструкция.

Во врачебной практике применяются обе методики, но они неравнозначны. Специалисты стараются обойтись медикаментозными средствами, хотя это не всегда возможна. В любом случае у пациента остается свободный выбор, ведь данное заболевание не считается смертельным.

Бета-аденоблокаторы

Бета-аденоблокаторы – наиболее распространенные лекарственные препараты, используемые во время АВ-блокады. Они позволяют резко снизить сердцебиение, восстановив его до средних показателей.

За счет этого в критических ситуациях фельдшерам удается спасти жизнь пациенту, убрав болевые ощущения.

Хотя курсовое лечение дает иной эффект, позволяя на длительный срок избавиться от проявлений заболевания.

Радиочастотная катетерная деструкция

Радиочастотная катетерная деструкция – операбельное вмешательство. Его врачи выбирают в качестве лечения при отсутствии иных способов возвращения здоровья пациенту. Причем многие люди самостоятельно отказываются от операции, так как она отличается повышенной сложностью.

Для обеспечения нужных результатов в предсердие вставляется катетер, а на это способны немногие хирурги. Во врачебной практике подобные случаи встречаются редко, поэтому вмешательство нельзя назвать распространенной практикой.

Наоборот, специалисты стараются отговорить пациентов, ведь смертельные случаи также составляют минимальный процент случаев.

Предсердная тахикардия – серьезное сердечное заболевание, которое может закончиться смертным исходом. Ее течение и приступы связаны с болезненными ощущениями и повышенным сердцебиением, но данные проблемы можно сбросить со счетов. Они не так критичны, как может показаться.

Если хочется избавиться от них, следует пройти полное обследование в больнице, а потом узнать собственный диагноз.

Это позволяет получить назначение на прием определенных препаратов или хирургическое вмешательство, которое любой специалист предпочитает обойти любым доступным способом.

Источник: https://cardiogid.ru/tahikardiya/predserdnaya.html

Блокады антеро- и ретроградного проведения при пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

Предсердная тахикардия с антероградной ab блокадой ii степени

АннотацияПриведены клинические наблюдения возможностей электрофизиологического исследования в дифференциальной диагностике блокад проведения импульса при пароксизмальных атриовентрикулярных узловых re-entry тахикардиях.AnnotationClinical observations of electrophysiological study use in differential diagnostics of conduction blockade during paroxysmal reciprocating atrio-ventricular nodal tachycardias are presented.

Развитие антероградной атриовентрикулярной (АВ) блокады проведения при пароксизмальной АВ-узловой re-entry тахикардии (ПРАВУТ) может симулировать при регистрации поверхностной ЭКГ в некоторых случаях I тип трепетания предсердий (ПТП) с АВ-проведением 2:1.

В то же время развитие ретроградной блокады при этой тахикардии может иметь сходство как с ортодромной АВ-тахикардией при синдроме WPW, так и с атипичной типа fast-slow ПРАВУТ и предсердной тахикардиями.

Частота антероградной АВ-блокады II степени с проведением 2:1 невелика и составляет, по данным разных авторов, от 2 – 3% [1-3] до 9% [4] от общего числа больных с узловыми тахикардиями. Еще реже ПРАВУТ сопровождается ретроградной блокадой проведения возбуждения между АВ-узлом и предсердиями [1,2].

По нашим данным, из 114 больных с ПРАВУТ антероградная блокада II степени с проведением 2:1 была выявлена у 3 больных (2,63 %) и лишь в 1 случае была установлена неполная ретроградная блокада между АВ-узлом и предсердиями (1,14 %).

Приводим два наблюдения. Больная Я., 29 лет поступила в кардиохирургическое отделение клинической больницы с жалобами на приступы сердцебиений до 2-х раз в неделю с частотой сердечных сокращений (ЧСС) во время приступа до 240 уд/мин. Тахикардия сопровождалась слабостью, головокружением. Приступы начинались и заканчивались внезапно.

Считает себя больной в течение 5 лет. Сначала приступы были редкими и проходили самостоятельно. Ухудшение состояния в течение года. Приступы сердцебиений стали возникать до 2-х раз в неделю, самостоятельно не прекращались, продолжались до 1 часа. Приступы купировались в/в введением изоптина.

Для верификации пароксизмов тахикардии выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) (рис. 1,а). При проведении программированной стимуляция с шагом базисного ритма (St1-St1)= 500 мс. (120 имп/мин) и шагом задержки тестирующего импульса 10 мс. выявлен разрыв кривой АВ-проведения с развитием ПРАВУТ (VA = 0 мс. на электрограмме – ЭГ-пучка Гиса).

Вслед за первым циклом тахикардии с возбуждением предсердий-желудочков 1:1 у больной развилась антероградная блокада с проведением на желудочки 2:1 (рис. 1,а).

Со 2-го цикла тахикардия приняла устойчивый характер с частотой активации предсердий 222 уд/мин (P-P=270 мс.), желудочков – 111 уд/мин. (R-R = 540 мс.).

В дальнейшем частота ритма тахикардии снизилась до 200 в минуту, что привело к восстановлению проведения на желудочки 1:1 и развитию частотно-зависимой блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 1,б).

Тахикардия купирована сверхчастой электростимуляцией (ЭКС) предсердий.

Начало развития тахикардии с разрыва кривой АВ-проведения и дальнейшее восстановление проведения возбуждения на желудочки в отношении к предсердному ритму 1:1 позволили диагностировать ПРАВУТ типа slow-fast. В ходе ЭФИ больной было проведено радиочастотное воздействие на область медленного пути, что привело к устранению тахикардии.

В другом случае Больная Ш., 30 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на кардиалгии, перебои в работе сердца, приступы кратковременных ритмичных сердцебиений вне связи с физическими нагрузками, на периодические повышения АД до 150/90 мм.рт.ст. Перебои в работе сердца и сердцебиения отмечает в течение 3-х лет.

В связи с кратковременностью приступов сердцебиений дать их четкую характеристику затрудняется. В течение последних 2-х месяцев после перенесенной ангины отмечает учащение перебоев в работе сердца, сердцебиений.

Приступы сердцебиений стали беспокоить ежедневно. На ЭКГ зарегистрирована желудочковая экстрасистолия (ЭСж) из путей оттока правого желудочка.

Длительное (24-х часовое) мониторирование ЭКГ выявило частые ЭСж, порою парные.

Для уточнения патогенеза тахикардии больной проведено чреспищеводное электрофизиологическое исследование. На чреспищеводной электрограмме (ЧПЭГ) после ЭСж регистрировался ретроградно проведенный зубец Р, отличающийся от Р синусного ритма, с варьированием R-P′ от 90 до 280 мс при достаточно устойчивом интервале сцепления ЭС равным 440-460 мс (рис. 2,а).

Во время программированной стимуляции с базисным ритмом 110 имп/мин и шагом задержки тестирующего импульса 10 мс выявлен разрыв кривой АВ-проведения (St2-V2 = 380 мс при St1-St2 = 320 мс; St2-V2 = 300 мс при St1-St2 = 310 мс.) с развитием ритмичной тахикардии с частотой 133 уд/мин.

Обращало на себя внимание плавное увеличение R-P′ от цикла к циклу тахикардии от 150 мс до 260 мс с изменением соотношения R-P′ P′ – R и сохраняющейся частотой активации желудочков (рис. 2,б). При повторной программированной ЭКС и провокации тахикардии регистрировались колебания интервала R-P′от 160 мс до 65 мс с последующим удлинением R-P′ до 140 мс. (рис. 2,в).

В данном случае определяющим признаком верификации тахикардии явилась ритмичность интервалов R-R с минимальным R-P′ = 65 мс. Таким образом, была диагностирована неустойчивая ПРАВУТ типа slow-fast с ретроградной блокадой проведения 2 степени 1 типа между АВ-узлом и предсердиями.

Развитие антероградной и/или ретроградной блокады проведения импульса при ПРАВУТ может вызвать трудности верификации тахикардии при регистрации ЭКГ. Как эндокардиальное, так и чреспищеводное ЭФИ в этом случае позволяют избежать ошибок в диагностике тахикардии этого вида и провести коррекцию или наметить тактику лечения этой аритмии.

Литература

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – Спб.: Гиппократ, 1992. – 544 с.

2 Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Татарский Б.А. Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии: вопросы патогенеза.// Вестник аритмологии-1995.- N5.- C.48-62.

3. Шубик Ю.В. Пароксизмальная атрио-вентрикулярная узловая реципрокная тахикардия с проведением возбуждения на желудочки 2:1.// Вестник аритмологии- 1994.- N3.- C.46-47.

4. Man K.C. et al., 2:1 atrioventricular block during atrioventricular node reentrant tachycardia.// J. Am. Coll. Cardiol.- 1996.- 28 (7)- P. 1770-1774.

Источник: http://www.vestar.ru/article.jsp?id=2735

Предсердная тахикардия с антероградной AB блокадой II степени

Предсердная тахикардия с антероградной ab блокадой ii степени

Впервые описанная Т. Lewis (1909), она стала интенсивно изучаться после того, как В. Lown и Н. Levine (1958) обнаружили ее связь с дигиталисной интоксикацией. Дигиталис был причиной 82 из 112 (73%) эпизодов тахикардии, наблюдавшихся этими авторами.

Среди других патологических состояний, осложняющихся подобным нарушением сердечного ритма, следует упомянуть легочное сердце, эмболию легочной артерии, острую потерю ионов К+, гипоксию при врожденных пороках сердца, ИБО, включая перенесенный инфаркт миокарда [Бондаренко Ф. Н. и др., 1966; Сумароков А. В. и др., 1970; Кушаковский М. С., 1974, 1976; Маколкин В. И. и др., 1976].

Мы зарегистрировали такую тахикардию у нескольких молодых людей, не имевших видимых признаков повреждения сердца. Тахикардия начинается как в ранней, так и в поздней фазе диастолы синусового цикла. Иногда можно видеть период «разогрева», т. е.

постепенное' нарастание частоты ритма, которая в разгаре тахикардии колеблется у разных больных от величины >100 до 150—200 в 1 мин. В большинстве случаев она меньше 200 в 1 мин. Полярность мономорфных эктопических зубцов Р обычно бывает положительной в отведениях II, III, aVF; реже встречаются нижнепредсердные тахикардии с инверсией зубцов Р в этих отведениях.

В половине случаев предсердный ритм нерегулярен, иногда это зависит от блокады выхода из эктопического центра [Кушаковский М. С., 1974, 1981]. Возможны также чередования длинных и коротких интервалов Р—Р, причем интервал Р—Р, заключающий комплекс QRS, бывает короче свободного интервала Р—Р, как при вентрикулофазной синусовой аритмии.

Такая вариабельность признаков этой тахикардии, вероятно, связана с тем, что существуют две ее разновидности: реципрокная (re-entry) и очаговая (триггерная) тахикардия с АВ блокадой II степени.

Необходимо подчеркнуть еще одно принципиальное положение: АВ блокада II степени возникает, как правило, с самого начала приступа; она устойчива и в большинстве случаев, как и тахикардия, связана с определенными заболеваниями, в частности с дигиталисной интоксикацией.

Все это отличает данную форму тахикардии от других предсердных тахикардии, при которых тоже иногда развивается АВ блокада II степени, однако в последнем случае этот признак не является ни обязательным, ни характерным.

Своеобразие рассматриваемого наии варианта предсердной тахикардии состоит, следовательно, в том, что те же факторы, которые вызывают эктопическую активность, нарушают одновременно проведение импульса в АВ узле. Только таких больных (10) мы включили в нашу статистическую таблицу под этой рубрикой.

Выраженность антероградной АВ узловой блокады варьирует от периодики Венкебаха 3 : 2, 4: 3 до блокады 2:1 — 4: 1 и т. д. (рис. 85, 86). Нередко уже первый эктопический зубец Р оказывается блокированным (рис 87). При значительной АВ блокаде число желудочковых комплексов становится небольшим. Массаж синокаротидной области усиливает АВ блокаду, не оказывая влияния на предсердные зубцы Р У больных с дигиталисной интоксикацией не следует прибегать к сипокаротидному массажу. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени имеет склонность закрепляться, т. е. приобретать хроническое или интермиттирующее течение.

Важной клинико-электрокардиографической проблемой является разграничение этой формы тахикардии от ТП В случае предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени, вызванной передозировкой сердечного гликозида, диагностическая ошибка (т.

е. диагноз ТП) и, как ее следствие, — продолжение дигитализации грозят летальным исходом. Вместе с тем дигиталис может быть незаменим при лечении истинного приступа ТП. Дифференциальная диагностика основывается на следующих критериях Прежде всего учитывают форму интервалов Р—Р и Т—Р При предсердной тахикардии эти интервалы изоэлектрические. В большинстве случаев ТП вместо изоэлектрическои линии регистрируется пилообразная либо волнистая линия. Далее принимают во внимание частоту предсердных импульсов. Для предсердной тахикардии более характерна частота импульсов менее 200 в 1 мин; ТП отличается числом волн Б порядка 250—350 в 1 мин. Наконец, очень важно, что при ТП волны Б приходят строго регулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ блокадой эта регулярность часто нарушается.

Рис. 85.

Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени

(2 :1). Частота возбуждений предсердий около 200 в 1 мин, желудочков — около 100 в ] мин, больной 55 лет, перенес инфаркт миокарда

Рис. 86.

Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени

(3 : 2). Больной 31 года с тетрадой Фалло (не оперирован). Частота возбуждений предсердий 230 в 1 мин, желудочковый ритм неправильный (143—187 в 1 мин).

Рис. 87.

Три варианта (а, б, в) очаговой предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени

. Видны различия интервалов Р'—Р' и блокирование уже первых зубцов Р'.

Лечение предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени. Возникновение такой тахикардии в период приема больными сердечных гликозидов — сигнал к немедленной их отмене.

Способствует окончанию приступа внутривенное капельное вливание раствора калия хлорида (0,8— 1 г на вливание) или фенотоина по 50—100 мг каждые 5 мин до 1 г.

Иногда калия хлорид только замедляет частоту тахикардического ритма до уровня

Источник: М. С. Кушаковский. Аритмии сердца. 1992

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/predserdnaya-tahikardiya-anterogradnoy-47378.html

МедЗабота
Добавить комментарий