Перикардит и перикардиальный выпот

Перикардит – Нарушения сердечно-сосудистой системы – Справочник MSD Профессиональная версия

Перикардит и перикардиальный выпот

  • Различается в зависимости от причины
  • НПВП, колхицин и, в редких случаях, кортикостероиды при боли и воспалении.
  • Перикардиоцентез при тампонаде и массивном выпоте
  • При необходимости – интраперикардиальное введение препаратов (например, триамцинолон)
  • При необходимости – резекция перикарда при констриктивном перикардите
  • Лечение основного заболевания (например, рака)

Госпитализация обоснована для некоторых пациентов с начальными проявлениями острого перикардита, в особенности при умеренном или большом выпоте или с факторами высокого риска, такими как повышение температуры, подострое начало, иммуносупрессия, недавняя травма, лечение пероральными антикоагулянтами, отсутствие ответа на терапию аспирином или НПВП, а также миоперикардит. Госпитализация необходима для уточнения этиологии и для наблюдения из-за возможности развития тампонады сердца. Тщательное раннее наблюдение необходимо для пациентов, которые не были госпитализированы. Следует прекратить прием препаратов, которые могут вызвать перикардит (например, антикоагулянты, прокаинамид, фенитоин). При тампонаде сердца необходим срочный перикардиоцентез ( Перикардиоцентез); удаление даже небольшого объема жидкости может спасти жизнь.

За исключением экстренных случаев (например, тампонада сердца), перикардиоцентез, являющийся потенциально жизнеугрожающей процедурой, должен выполняться под контролем эхокардиографии в отделении катетеризации сердца, при возможности, под контролем кардиолога или торакального хирурга. Необходимо наличие реанимационного набора. Желательно выполнение внутривенной седации (например, морфин 0,1 мг/кг или фентанил 25-50 мкг плюс мидазолам 3-5 мг). Пациент должен быть в положении лежа с возвышенным изголовьем (угол 30°).В асептических условиях следует выполнить инфильтрационную анестезию кожи и подкожных тканей лидокаином.75-миллиметровую коническую иглу 16 калибра прикрепляют через трехходовой кран к 30- или 50-миллилитровому шприцу. В перикард можно войти через правый или левый угол между мечевидным отростком и ребром, или из-под мечевидного отростка,направляяи иглу прямо внутрь, наверх и близко к грудной стенке. К игле можно прикрепить постоянный отсос, соединенный со шприцем.Может быть использована эхокардиография для контроля иглы, через которую можно вводить физиологический раствор. Изотонический раствор содержит микропузырьки, что облегчает его идентификацию с помощью эхокардиографии. Также эхокардиография может быть использована для определения оптимального места для пункции и траектории иглы.После того как игла оказалась в полости перикарда, она должна быть фиксирована к коже для предотвращения дальнейшего продвижения и возможной пункции сердца или повреждения коронарного сосуда. Мониторинг ЭКГ необходим для выявления аритмий, возникающих при прикосновении к миокарду или его пункции. Следует мониторировать давление в правом предсердии и давление заклинивания легочной артерии (давления заклинивания легочных капилляров).Жидкость удаляют до тех пор, пока интраперикардиальное давление не опустится ниже давления в правом предсердии, обычно до субатмосферного уровня. Если требуется длительное дренирование, через иглу в перикард может быть имплантирован пластиковый катетер, а иглу удаляют. Катетер можно оставить на 2-4 дня.

Боль купируют с помощью колхицина или аспирина 325–650 мг перорально каждые 4–6 ч или других НПВП (например, ибупрофен 600–800 мг перорально каждые 6–8 ч). Интенсивность терапии обусловлена выраженностью болей у пациента.

При интенсивном болевом синдроме могут потребоваться опиоиды. Колхицин 0,5–1 мг перорально 1 раз/день в течение 3 мес.

в качестве дополнительной терапии может значительно снизить частоту рецидивов и выраженность симптомов у пациентов с первым эпизодом острого перикардита, он все чаще используется в качестве препарата 1-ой линии.

Хотя большинство легких случаев идиопатического и вирусного перикардита хорошо отвечает на терапию в течение недели, оптимальная длительность лечения остается неясной. Обычно пациентов следует лечить как минимум до разрешения выпота и признаков воспаления (например, СОЭ или С-реактивного белка).

Кортикостероиды (например, преднизон 60–80 мг перорально 1 раз/день в течение 1 нед.

с последующим снижением дозы) могут быть использованы при определенных показаниях (например, заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунном или уремическом перикардите, отсутствии ответа на колхицин или НПВС), но они не используются в рутинной практике, так как увеличивают репликацию вирусов, а при снижении дозы нередко отмечают рецидивы; полезным может быть использование колхицина во время снижения дозы. До назначения глюкокортикостероидной терапии следует исключить туберкулезный и гнойный перикардит. Интраперикардиальное введение триамцинолона 300 мг/м2 высокоэффективно и позволяет избежать системных побочных эффектов, но обычно используется у пациентов с рецидивирующей или резистентной формами заболевания.

Антикоагулянты обычно противопоказаны при остром перикардите, поскольку могут привести к интраперикардиальному кровотечению и даже фатальной тампонате, однако их можно применять при раннем перикардите, осложнившем острый инфаркт миокарда. Иногда требуется резекция перикарда.

При рецидиве перикардита с болевым синдромом следует применять НПВП или колхицин 0,5 мг перорально 2 раза в день в течение 6–12 мес. с постепенным снижением дозы. Если эти препараты неэффективны и при неинфекционной природе заболевания, можно использовать кортикостероиды.

Инфекционные заболевания лечатся с помощью специфической антибактериальной терапии. Часто необходимо полное дренирование.

При постперикардиотомном синдроме, пост-инфарктном синдроме или идиопатическом перикардите антибиотики не показаны. НПВП в полных дозах могут контролировать боль и выпот. Также для купирования боли, лихорадки и выпота может использоваться преднизон 20–60 мг перорально 1 раз/день в течение 3–4 дней.

При удовлетворительном ответе доза может быть постепенно снижена и препарат может быть отменен через 7–14 дней. Однако иногда требуется много месяцев лечения.

Колхицин в дозе 1 мг перорально 1 раз в день после насыщающей дозы 2 мг в течение 30 дней, начиная с 3-го дня после операции, может снизить частоту возникновения постперикардиотомного синдрома после кардиохирургических вмешательств.

При перикардите вследствие ревматической лихорадки, других заболеваний соединительной ткани или опухоли терапия направлена на основное заболевание.

При перикардиальном выпоте вследствие травмы, иногда требуется хирургическое вмешательство для восстановления повреждения и удаления крови из полости перикарда.

Тяжесть перикардита вследствие уремии может уменьшиться при учащении сеансов гемодиализа, аспирации или применении системных или интраперикардиальных кортикостероидов. Может быть полезен интраперикардиальный триамцинолон.

Терапия хронического выпота сводится к лечению его причины, если она известна. Рецидивирующие или персистирующие выпоты с клинической симптоматикой можно лечить с помощью балонной перикардиотомии или методом хирургического создания перикардиального окна. Бессимптомные выпоты неизвестной этиологии можно наблюдать.

Застойную сердечную недостаточность при хроническом констриктивном перикардите можно уменьшить путем ограничения количества потребляемой соли и назначения диуретиков. Дигоксин показан только при наличии предсердных аритмий или систолической дисфункции желудочков.

Пациенты с констриктивным перикардитом при наличии симптомов (например, одышка, необъяснимая прибавка веса, новый или прогрессирующий выпот в плевральной полости или асцит) и перикардитом с признаками хронической констрикции (например, кахексией, фибрилляцией предсердий, дисфункцией печени, кальцификацией перикарда) обычно требуют проведения резекции перикарда. Тем не менее, пациенты с незначительными симптомами, выраженной кальцификацией или тяжелым поражением миокарда являются плохими кандидатами для хирургического лечения.

Смертность при резекции перикарда может достигать 40% у пациентов с СН IV функционального класса по NYHA ( Классификация выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)).

Пациенты с констриктивным перикардитом вследствие облучения или заболеваний соединительной ткани находятся в группе особого риска повреждения миокарда и резекция перикарда не является для них оптимальным лечением.

Гемодинамически стабильным пациентам с впервые диагностированным констриктивным перикардитом без признаков хронической констрикции предпочтительно назначать курсы противовоспалительных препаратов на 2–3-мес, нежели выполнять перикардэктомию.

Источник: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B/%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82-%D0%B8-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82

Перикардиальный выпот

Перикардит и перикардиальный выпот

Женщина, 30 лет, обратилась к семейному врачу с жало­бами на нарастающую в течение двух последних недель одышку. Перед этим она перенесла гриппоподобное ОРВИ и чувствовала себя так, что думала, что никогда не выздоровеет. Она отрицает наличие боли в грудной клетке и отеков, не принимает никаких лекарственных препаратов и не переносила в недавнем прошлом ника­ких операций и травм.

При осмотре никаких измене­ний не обнаружено. На рентгенограмме грудной клет­ки визуализирована классическая шарообразная форма сердца (рис). На ЭКГ—неспецифические измене­ния сегмента ST. При эхокардиографии подтверждено наличие выпота в полости перикарда. При­чина формирования выпота осталась неизвестной, паци­ентка выздоровела без каких-либо вмешательств через несколько месяцев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Шарообразный силуэт сердца при выпоте в по­лость перикарда нередко сложно дифференцировать при обзор­ной рентгенографии с картиной кардиомегалии.

У 6,5% взрослых (< 1% в возрасте от 20 до 30 лет; 15% старше 80 лет) при эхокардиографии обнаруживается выпот в полости перикарда.

После хирургического вмешательства на клапанах или аортокоронарного шунтирования у 77% пациен­тов обнаруживается выпот в полости перикарда, ко­торый редко (< 1%) требует лечения.

РИСУНОК.  Эхокардиограмма демонстрирует сдавление правого желудочка (RV) выпотом в полости перикарда (РЕ), н правое предсердие; LV-левый желудочек.

Этиология и патофизиология

Острый или хронический выпот в полость перикарда образуется при чрезмерной выработке или уменьшении оттока перикардиальной жидкости, что приводит к ее накоплению в полости перикарда. Причина клинически очевидна только приблизительно в 25% случаев, еще в 25% случаев ее удается установить в ходе дополнитель­ного обследования, но в оставшихся 50% она так и оста­ется неизвестной.

Возможные причины:

  • Застойная сердечная недостаточность при других па­тологических состояниях, таких как ревматизм ле­гочное сердце или кардиомиопатия.
  • Состояние после операций на сердце или после ин­фаркта миокарда.
  • Заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит).
  • Новообразования: доброкачественные (миксома пред­сердий); первичные злокачественные (мезотелиома); вторичные злокачественные (например, рак легких или молочной железы).
  • Хронические заболевания почек (уремия или гемо­диализ) или другие причины гипоальбуминемии.
  • Инфекции: острые (энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, Streptococcus pneumonia, Coxiell aburnetti (вы­зывает Q-лихорадку) или хронические (туберкулез, грибковые инфекции, паразитарные инфекции).
  • Лекарственные  препараты  (прокаинамид,  гидралазин) или состояние после лучевого воздействия.
  • Тяжелый гипотиреоз с микседемой.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина, рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография позволяют предполо­жить наличие плеврального выпота, подтверждаемого эхокардиографией. Причину выпота удается установить приблизительно в 50% случаев.

Клинические признаки

Симптомы возникают при достаточно большом для нарушения гемодинамики объеме. При остром выпотном перикардии  происходит при достижении объе­ма 150-200 hфоническом выпоте происходит постепенное расширение полости, поэтому симптомов может не быть даже при скоплении около двух литров жидкости:

  • Сниженное артериальное давление, повышение дав­ления в яремных венах и ослабление сердечных тонов образуют классическую триаду острой тампонады перикарда, однако все три признака обнаруживаются лишь в 30% случаев.
  • К частым симптомам относятся анорексия (90%), одышка (78%), кашель (47%) и боль в грудной клетке (27%).
  • При осмотре часто обнаруживается парадоксальный пульс (77% при острой тампонаде, 30% при хрониче­ском выпоте), синусовая тахикардия (50%), вздутие яремных вен (45%), гепатомегалия и периферические отеки (35%).
  • Электрокардиограмма изменена в 90% случаев. К на­рушениям относятся снижение вольтажа комплекса QRS, неспецифические изменения сегмента ST (59-63%) и электрическая альтернация (0-10%).
  • При рентгенографии органов грудной клетки визуа­лизируется шарообразно расширенный сердечный си­луэт (см. рис. 47-1) (чувствительность 78%, специфич­ность 34% при выпотах средней и тяжелой степени выраженности); признак «нимба» эпикарда (чувствительность 22%, специфичность 92%).

Лабораторные исследования

Если диагноз остается неясным, можно направить выпотную жидкость для исследования клеточного состава, уровня содержания белка, лактатдегидрогеназы, глюкозы, на окрашивание по Граму, посев, окрашива­ние на кислотоустойчивые микобактерии и цитологию. При подозрении на заболевание соединительной ткани с поражением сосудов следует определить уровень рев­матоидного фактора, антинуклеарных антител и компле­мента.

В группе риска оценивают ВИЧ-статус.

Если нет очевидной причины выпота, нижеприве­денный перечень специфических тестов позволяет чаще по сравнению с группой анамнестического контроля выявить этиологию (27,3% vs. 3,9%; р

Источник: https://med-slovar.ru/spravochnik/spravochnik-vracha/3370-perikardialnyj-vypot

Перикардит и перикардиальный выпот

Перикардит и перикардиальный выпот

Перикардит (воспаление перикарда) может возникать при различных заболеваниях, включая вирусную или бактериальную инфекцию, метастатические опухоли, болезни соединительной ткани, инфаркт миокарда, уремию, а также при операциях на сердце.

Рис. 11-1. Острый перикардит с распространённым подъёмом сегмента ST в отведениях I, II, aVF, V2-V6 с реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVR.

О повреждении миокарда предсердий свидетельствует подъём сегмента PR в отведении aVR с реципрокной депрессией сегмента PR в левых грудных отведениях и II отведении. (Из: Goldberger A.

L Myocardial infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. – 4th ed. – St. Louis: Mosby, 1991.)

Различия между перикардитом острой стадией инфаркта миокарда

Электрокардиограмма при перикардите напоминает острую стадию инфаркта миокарда. В ранней стадии острого перикардита обычно возникает подъём сегмента ST (рис. 11-1) как следствие воспаления поверхностной части сердца, нередкого при перикардите.

Основное различие между подъёмом сегмента ST при перикардите и острой стадии инфаркта миокарда заключается в их расположении. Подъём сегмента ST при остром инфаркте миокарда обычно происходит в передних или нижних отведениях из-за ограниченной области инфаркта миокарда.

Перикард покрывает всё сердце, поэтому изменения комплекса ST-T при перикардите обычно более распространённые (в передних и нижних отведениях): например, подъём сегмента ST в отведениях I, II, aVL, aVF, V2-V6 на рис. 11-1.

На рис. 11-1 представлены небольшие, но важные для диагностики изменения реполяризации при остром перикардите.

При остром перикардите нарушается не только реполяризация желудочков (сегмент ST), но и реполяризация предсердий. Последней соответствует сегмент PR (от конца зубца Р до начала комплекса QRS).

Воспаление перикарда часто вызывает электрический ток по предсердию, типичный для повреждения, что проявляется подъёмом сегмента PR в отведении aVR, а также его депрессией в других отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (V5 и V6).

Таким образом, при остром перикардите сегменты PR и ST обычно отклонены в противоположных направлениях (подъём сегмента PR чаще не более 1 мм в отведении VR и незначительная депрессия сегмента ST в этом же отведении). В других отведениях возможны депрессия сегмента PR и подъём сегмента ST.

После подъёма сегмента ST при остром перикардите иногда формируются отрицательные зубцы T (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Подострая стадия перикардита. Распространённая инверсия зубца Т в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V2-V6.

Последовательность подъёма сегмента ST и инверсии зубцов T такая же, как и при инфаркте миокарда. Иногда отрицательные зубцы T, возникшие при перикардите, со временем полностью исчезают и электрокардиограмма возвращается к норме. Также возможно длительное сохранение инверсии зубцов Т.

ЭКГ-изменения при остром перикардите и остром инфаркте миокарда очень схожи, так как в обоих случаях может возникать подъём сегмента ST с инверсией зубца T. Однако изменения комплекса ST-T при перикардите обычно более распространённые по сравнению с ограниченными изменениями при инфаркте миокарда.

Другое важное различие – отсутствие патологических зубцов Q при перикардите.

При инфаркте миокарда патологические зубцы Q – результат гибели миокарда и соответственно исчезновения положительных потенциалов деполяризации (см. раздел «Ишемия и инфаркт миокарда»).

При перикардите обычно возникает только поверхностное воспаление, а не некроз миокарда. Таким образом, патологические зубцы Q никогда не возникают при изолированном перикардите.

Перикардиальный выпот

Перикардиальный выпот – накопление жидкости в полости перикарда. В большинстве случаев это происходит при перикардите.

Однако иногда перикардиальный выпот возможен в отсутствие перикардита, например при микседеме (гипотиреозе) или разрыве сердца.

Основное клиническое значение перикардиального выпота – опасность тампонады сердца, когда жидкость «душит» сердце, что может приводить к снижению артериального давления и даже остановке сердца.

Самый частый ЭКГ-признак перикардиального выпота (с тампонадой или без неё) – низкий вольтаж комплексов QRS, что, вероятно, связано с нарушением проведения электрических импульсов в сердце из-за окружающей его жидкости.

В разделе «Увеличение предсердий и желудочков» описаны вольтажные критерии гипертрофии миокарда. О низком вольтаже говорят, когда амплитуда комплексов QRS в каждом из шести отведений от конечностей не превышает 5 мм (0,5 мВ).

При низком вольтаже в отведениях от конечностей возможен низкий вольтаж в грудных отведениях – амплитуда комплекса QRS не более 10 мм в каждом из отведений V1-V6.

Например, при ожирении низкий вольтаж комплексов QRS возможен из-за жировой ткани, лежащей между сердцем и стенкой грудной клетки. У больных с эмфиземой лёгких повышена их воздушность, это способствует изоляции сердца.

Самые частые причины низкого вольтажа электрокардиограммы – ожирение, анасарка (генерализованный отёк) и эмфизема лёгких.

При выявлении низкого вольтажа комплексов QRS (особенно на фоне синусовой тахикардии) необходимо заподозрить наличие перикардиального выпота, так как это может вызвать тампонаду сердца.

Электрическая альтернация – другой важный признак перикардиального выпота и тампонады сердца (рис. 11-3).

Рис. 11-3. Электрическая альтернация при тампонаде сердца. Альтернация оси комплекса P-QRS-T при последовательных сокращениях сердца, что связано с его колебательными движениями в перикардиальной жидкости; относительно низкий вольтаж комплексов QRS и синусовая тахикардия.

При этом типично смещение средней электрической оси комплекса QRS от одного сокращения сердца к другому, что связано с изменением положения сердца в большом объёме жидкости. Электрическая альтернация в сочетании с синусовой тахикардией – один из диагностических признаков тампонады сердца. Однако этот признак выявляют не у каждого больного.

Итак, при остром перикардите на электрокардиограмме возникают признаки распространённого повреждения с подъёмом сегмента ST в передних и нижних отведениях, иногда с инверсией зубца T в этих отведениях. Однако патологические зубцы Q при изолированном перикардите не возникают. Перикардиальный выпот – одна из причин низкого вольтажа зубцов на электрокардиограмме.

Источник: http://cardiography.ru/izmeneniya_ekg_pri_zabolevaniyah/perikardit_i_perikardialnyiy_vyipot/

МедЗабота
Добавить комментарий