Объективное обследование пациента: методы проведения и общие сведения

Субъективное и объективное обследование пациента

Объективное обследование пациента: методы проведения и общие сведения

1. Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

2. субъективного метода обследования. Источники информации.

3. Правила интервьюирования.

4. Документация данных субъективного обследования.

5. объективного метода обследования пациента: физическое обследование пациента, знакомство с данными медицинской карты, информация от врача и других медработников, изучение специальной литературы.

6. Условия проведения физического (объективного) обследования пациента.

7. Документация данных объективного обследования.

Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

Субъективное обследование включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинском окружении.

Объективное обследование проводится медработниками, которые опираются на профессиональные знания и компетенцию.

2. субъективного метода обследования. Источники информации.

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой и жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию.

Источниками субъективной информации являются:

1.Пациент (лучший источник)

2.Семья

Для сбора субъективной информации, медсестра проводит расспрос пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом.

Во время наблюдения медсестра определяет согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые собраны посредством вербального общения.

При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Существует пять источников информации:

1.Пациент

2.Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3.Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4.Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписка об обследовании, анализы и т.д.

5.Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.

Правила интервьюирования пациента

1. Проверить общие сведения о пациенте

– Ф.И.О.

– Возраст

– Пол

– Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон

– Ф.И.О. адрес ближайших родственников, их телефоны

– Дату поступления в стационар (при неотложной госпитализации часы и минуты).

– Диагноз направившего лечебного учреждения.

2. Познакомиться с мед. документацией пациента о настоящем заболевании (чтобы расспрос был целенаправленным)

3. Заранее подготовить вопросы и план беседы (это делает обсуждение понятным для обоих)

4. Исключить те вопросы, информация по которым уже имеется (это позволяет сократить продолжительность беседы)

5. Продумать обстановку для расспроса.

Расспрос – это первый шаг установления контакта между медсестрой и пациентом.

Документация данных субъективного обследования

Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в листе сестринского динамического наблюдения.

объективного метода обследования пациента.

Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.

Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.

Схема общего осмотра пациента

Последовательность осмотра Оценочный критерий
I. Осмотр в целом
1. Общее состояние – удовлетворительное – средней тяжести – тяжелое -крайне тяжелое
2. Сознание – ясное – нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок)
3. Положение – активное – пассивное – вынужденное
II. Осмотр по частям
1.Голова – форма (правильная, асимметричная) – размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия)
2.Лицо – продолговатое – овальное – округлое – симметричное – несимметричное
3.Выражение лица – мимика сохранена – отсутствует (маскообразное лицо)
4.Глаза – разрез глаз – ширина глазной щели – частота моргания – зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) – страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) – цвет – склер
5.Шея – обычной формы – деформированная – длинная – средней длины – коротка – окружность шеи – щитовидная железа (осмотр и пальпация)
6.Конституция (телосложение) – нормостеническая – астеническая – гиперстеническая
III. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты – цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) – влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) – тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) – температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) – сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) – очаговые гиперпигментации, диспигментации – рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) – наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) – ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) – волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта) – цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) – высыпание на слизистых (энантема) – локализация – размер – характер
3.Подкожно-жировая клетчатка – степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) – равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) – отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. – болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) – подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы – осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) – объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) – степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.
5.Глаза – разрез глаз – ширина глазной щели – частота моргания – зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) – страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) – цвет – склер
6.Шея – обычной формы – деформированная – длинная – средней длины – короткая – окружность шеи – щитовидная железа (осмотр и пальпация)
7.Конституция (телосложение – нормостеническая – астеническая – гиперстеническая
IV. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты – цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) – влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) – тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) – температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) – сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) – очаговые гиперпигментации, диспигментации – рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) – наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) – ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) – волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта) – цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) – высыпание на слизистых (энантема) – локализация – размер – характер
3.Подкожно-жировая клетчатка – степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) – равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) – отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. – болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) – подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы – осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) – объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) – степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Физиометрические измерения

Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.

Антропометрия– это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.

Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.

Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.

Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.

Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:

1. В состоянии покоя

2. При полном вдохе

3. При максимальном выдохе

Массу телав стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.

Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ). Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):

Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).

Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.

Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.

Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).

Трактовка индивидуального индекса массы тела

Значение индекса массы тела Оценка веса
1.Менее 18,5 Недостаточная масса тала
2.18,6 – 24,9 Нормальная масса тела
3.25 – 29,9 Избыточная масса тела
4.30 – 39,9 Ожирение
5.40 и более Резко выраженное ожирение

Источник: https://cyberpedia.su/3x474d.html

Субъективное и объективное обследование

Объективное обследование пациента: методы проведения и общие сведения

Субъективное обследование – это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте.

Субъективное обследование:

• расспрос пациента (anamnessis). Анамнез – совокупность сведений о пациенте и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц;

• беседа с родственниками;

• беседа с работниками скорой помощи;

• беседа с соседями и т. д.

Объективное обследование – это обследование, который определяет статус пациента в настоящее время.

Методы обследования:

• основные;

• дополнительные – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

К основным методам обследования относятся:

• общий осмотр;

• пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания;

• перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.;

• аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:

• крайне тяжелое;

• средней тяжести;

• удовлетворительное;

2. Положение пациента в постели:

• активное – называется такое положение пациента, когда пациент в состоянии самостоятельно вернуться, сесть, встать;

• пассивное – называется положение, когда пациент очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения;

• вынужденное. При некоторых заболеваниях пациенты чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца пациент вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами;

3. Состояние сознания (различают пять видов):

• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

• ступор (оцепенение) – состояние оглушения, пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы пациента бывают неосмысленными.;

• сопор (субкома) – состояние спячки, если пациента вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон;

• кома (полная потеря сознания) – связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

4. Выражение лица – позволяет судить о внутреннем состоянии пациента. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек.

5. Общее строение тела

· нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой.

· для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко.

· у гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые.

6. Осмотр кожи и слизистых оболочек. Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь).

Ненормальная краснота (гиперемия) кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие избыточного содержания желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку.

Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации – веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Наиболее характерные высыпания встречаются при кожных, острых инфекционных заболеваниях.

При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни. Сухость встречается при микседеме, сахарном и несахарном мочеизнурении, поносах, общем истощении.

Важно оценить тургор кожи – ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

Кровоизлияния наблюдаются при ушибах, кожных, инфекционных болезнях и т.д. Бывают различной величины и формы.

7. Данные антропометрии:

• рост,

• вес;

8. Дыхание;

• самостоятельное;

• затрудненное;

• свободное;

• кашель;

9. Наличие или отсутствие одышки (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания. Различают следующие виды одышки:

• экспираторная;

• инспираторная;

• смешанная;

10. Частоту дыхательных движений (ЧДД)

11. Артериальное давление (АД);

12. Пульс (Ps);

13. Данные термометрии и т. д.

Дата добавления: 2017-04-20; просмотров: 18857; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/9-13236.html

МедЗабота
Добавить комментарий