Неинвазивные методы исследования. Инвазивные методы исследования сердца

Глава 179. неинвазивные методы исследования сердца

Неинвазивные методы исследования. Инвазивные методы исследования сердца

Рентгенография, фонокардиография, эхокардиография, радиоизотопные методы, ядерный магнитный резонанс

Патриция К. Ком, Джошуа Уинни, Евгений Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald)

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки позволяет получить информацию об ана­томических деформациях, т. е. об изменении размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов, а также информацию о физиологических нарушениях арте­риального и венозного легочного кровотока и давления в сосудах легких. Рас­ширение камер сердца, как правило, вызывает изменение его размеров и конту­ров.

Гипертрофия миокарда, напротив, часто приводит к утолщению стенки же­лудочка за счет уменьшения объема его полости. При этом заметно лишь незна­чительное изменение тени сердца.

Хотя в повседневной практике обычно выпол­няют стандартную рентгенографию грудной клетки в шестифутовых заднепередней и боковой проекциях, более полные сведения о размерах камер и их очер­таниях можно получить, делая серии снимков сердца (рис. 179-1).

Для выявле­ния кальцификации структур сердца, визуализации перикардиального выпота или утолщения перикарда при наличии эпикардиального жира целесообразно использование интенсификационной флюороскопии, позволяющей получить бо­лее четкое изображение, а также зарегистрировать движения рентгеноконтраст­ных протезов клапанов, определить размеры и движения камер сердца и крупных сосудов.

Тень сердца. Труднее всего поддается исследованию правое предсер­дие. Расширение его, однако, может вызывать появление выпячивания вправо и усиление кривизны правой границы сердца в заднепередней и в левой передней косой проекциях.

Правый желудочек лучше всего виден в боковой про­екции, при этом его передняя стенка располагается сразу позади нижней трети грудины. По мере расширения правый желудочек оттесняет ткань легких, заполняя и верхнюю часть ретростернального пространства.

Дальнейшая дилатация правого желудочка приводит к пассивному смещению остальных камер сердца, в частности левого желудочка.

Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), боковая (в, г), правая передняя косая (д, е) и левая передняя косая (ж, з) проекции сердца, позволяющие определить расположение камер сердца, клапанов и межпредсердной и межжелудочковой перегородок.

Обозначения: HB — непарная вена; ВПВ — верхняя полая вена; ПП — правое предсердие; НПВ — нижняя полая вена; ТК — правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый клапан); ПЖ—правый желудочек; ОСЛА—основной ствол легочной артерии; ПЛА— правая легочная артерия; ЛЛА — левая легочная артерия; АО—аорта; ЛП—левое предсердие; ПЛП—придаток левого предсердия (ушко); ЛЖ—левый желудочек; МК—левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан); МЖП—меж­желудочковая перегородка; МПП — межпредсердная перегородка; ППП — придаток правого предсердия (ушко). [Из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, с разре­шения R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]

Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, располо­женного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсер­дия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади запол­ненного барием пищевода.

Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращи­вания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха.

Левый желудо­чек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/мак­симальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных.

В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.

Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорциона­лен интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утонча­ются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением.

Усиление крово­тока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови спра­ва налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.

Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскуляр­ным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в об­ласти легких с исходно незначительным кровотоком.

В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких.

Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендику­лярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междо­левых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек лег­ких.

Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.

Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального дав­ления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериол'ярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обре­занными») .

Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества.

Изобра­жение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутрисердечного или внутриаортального введения контрастного вещества.

«Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тка­ней и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангио­графии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур.

Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутрисердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных транс­плантатов.

Компьютерная томография позволяет получить последователь­ные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами.

Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лу­чей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных про­екций.

Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением.

При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутрисердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.

Предыдущая366367368369370371372373374375376377378379380381Следующая

Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 569; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/7-28868.html

Инвазивные методы исследования сердца

Неинвазивные методы исследования. Инвазивные методы исследования сердца

Инвазивные методы исследования сердца связаны с введением в его полость (полости кровеносных сосудов) специальных рентгеноконтрастных катетеров (зондов), через которые специалист может проводить ряд диагностических процедур.

Инвазивные методы исследования требуют специализированного оборудования и обученного квалифицированного персонала.

Процедура проводится в рентгенооперационной с соблюдением строгих всех правил асептики. Пациент во время проведения исследования находится в положении лежа на спине.

Катетеризация сердца

Катетеризация сердца вошла в медицинскую практику в 40-е годы минувшего столетия.

Суть манипуляции заключается во введении в сердечную камеру специального катетера с целью измерения давления крови в исследуемых полостях (крупных сосудах), определения газового состава крови, ударного (минутного) объема правой и левой части сердца, проведения ЭКГ-исследований с внутрисердечными отведениями или ФКГ из сердечных полостей.

Для исследования правых отделов сердца (легочной артерии, легочных вен) катетер вводится через локтевую подключичную (через верхнюю полую вену катетер проводится в правое предсердие, желудочек, легочную артерию) или бедренную вены (через нижнюю полую вену катетер проводится к правым отделам сердца).

Левые отделы сердца исследуются через пункцию правой бедренной артерии, по которой катетер продвигается против тока крови к аорте и в левый желудочек. Кроме этого, левое предсердие можно исследовать посредством транссептальной функции через специальный катетер, который вводится в правое предсердие.

Ангиокардиография

Ангиокардиографические исследования стали применять в 30-е годы 20 века. При помощи ангиографии проводят следующие исследования:

  • оценка размеров, формы, положения и контуров сердечных полостей и сосудов;
  • оценка состояния сердечных клапанов и сосудов;
  • определение толщины стенок миокарда;
  • обнаружение патологических сообщений между сердечными полостями (крупными сосудами);
  • расчет скорости кровотока.

Суть процедуры достаточно проста – в полость сердца вводится катетер, через который делается инъекция рентгеноконтрастного йодсодержащего вещества, после чего делается серия рентгеновских снимков. Йод задерживает рентгеновское излучение, формируя тем самым затемненные области на рентгенограмме, соответствующие сердечной или сосудистой полости.

Коронография

Суть метода аналогична ангиографии, с тем лишь отличием, что исследованию подвергаются сосуды, питающие сердечную мышцу. Катетер из бедренной артерии продвигается к восходящей аорте, по достижении которой вводится контрастное вещество, после чего делается ряд снимков с целью исследования формы, хода, просвета артерии, оценивается динамика продвижения по сосуду контрастного вещества.

Общие показания для проведения плановой коронароангиографии (КАГ):

  • уточнение характера, степени и локализации поражения коронарной артерии;
  • оценка нарушений сократительной способности левого желудочка у больных ИБС, имеющих направление к хирургическому лечению;
  • верификация диагноза ИБС у пациентов, страдающих сердечными болями в области сердца неустановленного генеза.

Показания для проведения экстренной КАГ у пациентов с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, которым показана коронарная баллонная ангиопластика или экстренное аортокоронарное шунтирование:

  • кардиогенный шок;
  • тяжелая левожелудковая недостаточность в сочетании с острой митральной недостаточностью или разрывом межжелудочковой перегородки;
  • повторяющаяся желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков;
  • нестабильная стенокардия, рефрактерная к консервативной терапии.

Интерпретация результатов КАГ-исследования

Признаки, характеризующие изменения коронарного русла при ИБС:

1. Анатомический тип кровоснабжения

  • правый тип;
  • левый;
  • равномерный.

Правый анатомический тип кровоснабжения сердца:

  • правая коронарная артерия и ее ветви питают:
    • правое предсердие;
    • большую часть передней стенки правого желудочка;
    • заднюю стенку правого желудочка;
    • задние две трети межжелудочковой перегородки;
    • заднюю стенку левого желудочка и правого предсердия;
    • верхушку сердца.

  • левая коронарная артерия и ее ветви питают:

Левый анатомический тип кровоснабжения:

  • левая коронарная артерия и ее ветви питают:
    • левое предсердие;
    • левый желудочек;
    • межжелудочковую перегородку;
    • заднюю стенку правого предсердия;
    • большую часть задней стенки правого желудочка;
    • часть передней стенки правого желудочка, которая прилежит к межжелудочковой перегородке.

  • правая коронарная артерия и ее ветви питают:
    • часть передней стенки правого желудочка;
    • переднюю и боковую стенки правого предсердия.

Равномерный (сбалансированный) тип кровоснабжения (в различных вариациях) встречается наиболее часто (80-85%):

  • левая коронарная артерия и ее ветви питают:
    • левое предсердие;
    • переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка;
    • передние две трети межжелудочковой перегородки;
    • незначительную часть передней стенки правого желудочка, прилегающую к межжелудочковой перегородке.

  • правая коронарная артерия и ее ветви питают:
    • правое предсердие;
    • большую часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка;
    • заднюю треть межжелудочковой перегородки;
    • незначительную часть задней стенки левого желудочка.

2. Локализация поражений

  • ствол левой коронарной артерии (ЛКА);
  • правая межжелудочковая ветвь (ПМЖВ);
  • огибающая ветвь (ОВ) ЛКА;
  • передняя диагональная ветвь ЛКА;
  • правая коронарная артерия (ПКА);
  • краевая ветвь ПКА;
  • другие ветви коронарных артерий (КА).

По результатам КАГ-исследований наиболее часто выявляется атеросклеротическое поражение ПМЖВ, ОВ и ПКА, которые питают значительную часть миокарда.

3. Распространенность поражения

  • локализованная форма: проксимальная, средняя, дистальная треть КА;
  • диффузная степень поражения.

4. Степень сужения просвета артерии

  • I степень – закупорено 50% просвета;
  • II степень – закупорено 50-75%;
  • III степень – закупорено более 75%;
  • IV степень – окклюзия коронарной артерии.

Стеноз коронарной артерии до 50% расценивают, как гемодинамически незначимый. Гемодинамически значимым считается сужение просвета КА на 70% и более. Однако, следует помнить, что проявления ИБС в конкретном случае могут зависеть не только от степени сужения КА, но и от многих других факторов.

Говоря другими словами, даже при незначительном сужении КА по данным КАГ-исследования (или даже отсутствии сужения) при некоторых обстоятельствах может развиться обширный острый ИМ.

Возможна и “обратная” ситуация, когда полная окклюзия КА не сопровождается длительное время развитием ИМ, что объясняется хорошо развитой сетью коллатеральных сосудов, питающих сердечную мышцу.

Исходя из вышесказанного, становится понятным, какое важное диагностическое значение имеет правильная оценка характера коллатерального кровоснабжения.

В случае преобладания функциональных нарушений венечных сосудов сердца у больных с типичной клинической картиной ИБС КАГ-исследования могут не выявить вообще никаких патологических изменений КА.

В подобных ситуациях уточнить основной механизм коронарной недостаточности можно путем введения во время КАГ-исследования сильного стимулятора альфа-адренорецепторов эрготамина, который должен вызвать выраженный локальный спазм КА, что объективно подтвердит диагноз ИБС.

 

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Источник: http://diabet-gipertonia.ru/diagnostika/cor-3-invazivnye_metody.html

МедЗабота
Добавить комментарий