Миелодиспластический синдром у взрослых

Миелодиспластический синдром у взрослых

Миелодиспластический синдром у взрослых
Цели лечения:·                   достижение полного или частичного ответа (критерии ответа см.п.15);·                   снижение зависимости от трансфузий и регресс перегрузки железом, в случаях, когда не удается получить ответ (критерии ответа см.п.15). 

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный.
Диета: Стол №15. Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В). [7-10] 

Медикаментозное лечение [2,5,6]:

 

Согласно рекомендациям NCCN (2.2015) выбор режима терапии основывается на прогностической категории пациента (IPSS, IPSS-R, WPSS).  На основании стратификации пациентов по группам риска, выделяются две основные терапевтические группы:

·         Терапевтическая группа «низкого риска»:

IPSS: Низкий, Промежуточный -1;IPSS-R: Очень низкий, Низкий, Промежуточный;WPSS: Низкий, Очень низкий, Промежуточный.

·       Терапевтическая группа «высокого риска»:

IPSS: Промежуточный-2, Высокий;IPSS-R: Промежуточный, Высокий, Очень высокий;WPSS: Высокий, Очень высокий. 

Иммуносупрессивная терапия при МДС (уровень доказательности В): [13-16]

МДС может развиваться одновременно с некоторыми нарушениями иммунной системы.

У пациентов с МДС часто наблюдаются нарушения в иммунной системе: аутоантитела, дисглобулинемия, аутореактивные клоны Т-клеток, дисбаланс между различными популяциями Т-клеток, NK-клеточные нарушения, увеличение популяции Т-регуляторов (CD4+25+; FoxP3+), увеличение продукции ИЛ-17 Т-клетками (провоспалительный, проапоптотический цитокин).

У некоторых пациентов NK-клетки и другие лимфоциты принадлежат к МДС-клону.Иммунная дисрегуляция может предшествовать или предрасполагать к развитию клональных гематологических заболеваний. Иммунные реакции, направленные против стволовых клеток костного мозга, могут сопровождать или лежать в основе МДС.

Активированные цитотоксические лимфоциты и нарушение функции Т-клеток могут играть роль в развитии МДС. Цитотоксические лимфоциты могут вызывать апластические или диспластические изменения костного мозга, могут запускать апоптоз и могут вызывать хромосомные поломки.

При гипопластическом (гипопролиферативном) варианте МДС по аналогии с апластической анемией используется иммуносупрессивная терапия. Основными показаниями к использованию ИСТ является подтверждение гипоплазии кроветворения данными гистологического исследования костного мозга, низкий или промежуточный I риск по IPSS. 

Основные препараты ИСТ при МДС:

Циклоспорин;Иммуноглобулин антитимоцитарный. 

Терапия Циклоспорином:

1) 3-5 мг/кг/ день в 2 приема per os;2) Оптимальная концентрация циклоспорина в крови до 300 нг/мл;3) Эффект у больных с гипоплазией костного мозга поликлональными скоплениями лимфоидных элементов в КМ, с нормальным кариотипом: 53- 83%. 

Иммуноглобулин антитимоцитарный.

Представляют собой очищенные гамма-глобулины, в основном мономерные IgG, из сыворотки лошадей, кроликов и коз, иммунизированных соответственно тимоцитами или лимфоцитами человека. Иммуноглобулин антитимоцитарный применяется в виде внутривенных капельных инфузий, как правило, в дозе 10-20-40 мг/кг массы тела в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-18 ч на протяжении 5 суток. При невысокой активности иммунокомпетентных клеток крови и костного мозга возможно применение АТГ в дозах 5-10 мг/кг. 

МДС с делецией 5q-.

     5q- был описан Vanden Berghe и соавт. в 1974 году. К клиническим признакам 5q-синдрома, описанным в первом сообщении, относились: макроцитоз, анемия, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, гиполобулярные мегакариоциты в костном мозге. 

Леналидомид.

     Применение Леналидомида в лечении больных с МДС 5q- (уровень доказательности В) [17,18]. Леналидомид обладает как иммуномодулирующими, так и антиангиогенными свойствами. Рекомендуемая начальная доза составляет 25 мг 1 раз в день в 1–21-й дни повторных 28-дневных циклов. У 67% пациентов с МДС отмечено уменьшение зависимости от переливания крови. 

Ингибиторы гиперметилирования.

      Децитабин (уровень доказательности А) [23-25]. Из группы ингибиторов гиперметиллирования для пожилых пациентов с низким и промежуточным-1 рисками (по шкале IPSS) предпочтительно использование децитабина.  Как показали исследования, препарат увеличивает время до трансформации МДС в ОМЛ, уменьшает зависимость от трансфузий, однако, не влияет на общую выживаемость. Отмечена достаточно хорошая переносимость препарата. [32] 

 Режимы дозирования Децитабина (DACO-022)

*Равная рандомизация до 45 пациентов. Цикл каждые 4-6 недель. Также показанием для назначения гипометилирующих препаратов в группе «низкого риска» является отсутствие ответа на ИСТ. 

Ингибиторы гиперметилирования.

     Согласно проведенным исследованиям, из ингибиторов гиперметилирования для пациентов группы высокого риска (по шкале IPSS), и пациентам старше 75 лет, более предпочтителен азацитидин, поскольку, применение препарата в данной группе, не только положительно влияет на общую выживаемость (до 24 месяцев), но и увеличивает время трансформации МДС в ОМЛ (до 21 месяца). [33]

Азацитидин (уровень доказательности А) [26, 27, 28] предназначен для лечения пациентов с различными типами МДС высокого риска с избытком бластов. Согласно исследованиям, в группе высокого риска он не только увеличивает время до трансформации, но и общую выживаемость (до 6 месяцев). [33]

Для первого цикла терапии рекомендуемая начальная доза независимо от гематологических показателей составляет 75 мг/м2 п/к или в/в, в течение 7 дней ежедневно. Для предотвращения тошноты и рвоты следует проводить премедикацию.Последующие циклы терапии следует проводить каждые 4 недели. Дозу можно увеличить до 100 мг/м2 при отсутствии терапевтического эффекта после первых 2 циклов терапии и при отсутствии проявлений токсичности (кроме тошноты и рвоты). Рекомендуется проведение 4-6 циклов терапии. При полной или частичной эффективности препарата можно проводить дополнительные циклы терапии. Лечение можно продолжать до тех пор, пока будет наблюдаться терапевтический ответ.Перед проведением повторных циклов терапии следует контролировать значение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) и количества тромбоцитов, а также токсические реакции (особенно со стороны почек) и соответственно корректировать дозу препарата.

В случае необъяснимого уменьшения содержания бикарбоната натрия до уровня

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BC%D0%B8%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85/14488

Клинические рекомендации: Миелодиспластический синдром

Миелодиспластический синдром у взрослых
 Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований.

Несмотря на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.  Для верификации диагноза МДС следует учитывать набор необходимых и решающих критериев.

 Необходимые критерии.

 • Стабильная цитопения в 1 или более ростках в течение ≥4 месяцев, в частности:  Уровень гемоглобина < 110 г/л, количество нейтрофилов 9/л, тромбоцитов – 9/л.  • Отсутствие других гематологических и негематологических заболеваний, которые протекают с цитопениями.

 Решающие критерии.

 • Дисплазия ≥10% от всех клеток эритроидного и/или гранулоцитарного, и/или мегакариоцитарного ростков, выявленная при морфологическом исследовании костного мозга.  • ≥15% КС или ≥5% КС в сочетании с мутацией SF3B1.  • 5–19% бластных клеток в КМ или 2–19% бластных клеток в периферической крови.  • Типичные аномалии кариотипа (–7, 5q– и тд;), выявленные при стандартном цитогенетическом исследовании или методом FISH.

 Дополнительные критерии.

 Если есть необходимые критерии (1), но нет решающих критериев (2), но есть клиническая картина, обусловленная макроцитарной анемией и трансфузионной зависимостью, то подтверждением диагноза могут быть:  ● Атипичный иммунофенотип клеток КМ со множественными МДС-ассоциированными аберрациями, выявленный при иммунофенотипировании и подтверждающий моноклональную популяцию эритроидных и миелоидных клеток.  ● Изменения в гистологической картине КМ, в том числе и при иммуногистохимическом исследовании, подтверждающие МДС [9].  Диагноз МДС подтверждают и при менее значимой цитопении (например, гемоглобин 115 г/л, количество тромбоцитов 100×109/л), если при цитогенетическом исследовании КМ выявлены достоверные изменения кариотипа, характерные для МДС.  Признаки миелодисплазии могут выявляться в КМ или периферической крови не только при МДС, но и при других заболеваниях неклонального характера.  1. Дизэритропоэз может наблюдаться при:  • В12/фолатдефицитных анемиях;  • врожденной дизэритропоэтической анемии;  • аутоиммунных гемолитических анемиях;  • пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ);  • алкогольной интоксикации;  • вирусных инфекциях (гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна–Барр (ЭБВ), парвовирус B19);  • инфекционных заболеваниях (милиарный туберкулез, малярия, лейшманиоз);  • отравлении бензином, свинцом и другими тяжелыми металлами;  • как проявление паранеопластической реакции, в том числе при вовлечении КМ при лимфомах/лейкозах;  • аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);  • дефиците меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей [10,11].  2. Дисгранулопоэз может наблюдаться:  • при использовании лекарственных препаратов (человеческий рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), иммунодепрессанты);  • при вирусных инфекциях (ВИЧ, ЭБВ);  • как проявление паранеопластической реакции;  • после химиотерапии (ХТ) и в период восстановления КМ.  3. Дисмегакариоцитопоэз может наблюдаться:  • при ВИЧ-инфекции;  • реактивном/паранеопластическом миелофиброзе;  • после трансплантации костного мозга (ТКМ) и проведенной химиотерапии.

 Очень важно при проведении дифференциальной диагностики МДС учитывать анамнестические данные об имеющихся хронических заболеваниях, которые могут протекать с цитопеническим синдромом, предшествующих химио- или лучевой терапии, иммунотерапии, лечении препаратами радиоактивного йода, профессиональных вредностях, связанных с воздействием вредных веществ (особенно бензола), употреблении алкоголя, курении, склонности к спонтанным кровотечениям и инфекциям. У молодых пациентов необходимо принять во внимание состояния, указывающие на наследственные нарушения гемопоэза, такие как анемия Фанкони и заболевания, связанные с нарушением длины теломер (наследственный дискератоз и тд;). Для пожилых пациентов необходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь ассоциированный с солидными опухолями. При отсутствии увеличения количества бластных клеток и/или характерных аномалий кариотипа диагноз МДС является диагнозом исключения, требующим тщательного и пристального обследования и динамического исследования костного мозга.

 У всех пациентов при подозрении на МДС с целью уточнения диагноза и выявления клинически значимых сопутствующих заболеваний при сборе жалоб и анамнеза рекомендуется обращать внимание на время появления первых жалоб, динамику развития заболевания, наличие сопутствующей патологии, профессиональные вредности и условия жизни пациента, ранее проводимую терапию по поводу других заболеваний (особенно онкогематологических, аутоиммунных и тд;) [1–5].
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Источник: https://kiberis.ru/?p=50046

МедЗабота
Добавить комментарий