Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

а) Средства для внутривенного введения. При недавно возникшей фибрилляции предсердий (ФП) (фракция выброса (ФВ) давностью до 7 сут.) восстановить синусовый ритм можно при помощи внутривенного введения флекаинида, пропафенона, соталола или амиодарона.

У пациентов с сердечной недостаточностью или резко сниженной насосной функцией желудочков для этой цели необходимо использовать только амиодарон: другие препараты могут ухудшить сократимость миокарда и стать причиной желудочковых аритмий. Восстановление синусового ритма возможно не более чем в 2/3 случаев.

Купирующий эффект амиодарона может потребовать ожидания до 24 ч.

Фленкаинид и пропафенон в ряде случаев не восстанавливают синусовый ритм, но снижают частоту предсердной активности и, таким образом, трансформируют ФП в ТП или предсердную тахикардию.

Парадоксально, но более низкая частота предсердной активности может привести к заметному увеличению частоты сокращений желудочков вследствие того, что АВ-узел обретает способность провести на желудочки большую часть или все предсердные импульсы, что иногда делает необходимым выполнение экстренной электрической кардиоверсии.

Дофетилид и ибутилид являются более новыми препаратами, обладающими действием антиаритмических препаратов III класса.

Они умеренно эффективны как средства купирования недавно возникшей ФП (шансов на успех больше при ТП).

Однако при их применении существует значительный риск развития ЖТ типа «пируэт» (torsade de pointes). В Великобритании в настоящее время эти препараты недоступны.

Одним из средств новой группы препаратов, оказывающих избирательное действие на электрофизиологические свойства миокарда предсердий, является вернакалант. Показано, что при недавно возникшей ФП внутривенное введение препарата восстанавливает синусовый ритм в течение нескольких минут примерно у 50% пациентов.

Следует иметь в виду, что почти половина эпизодов недавно возникшей фибрилляции предсердий (ФП) в течение 8 ч спонтанно прекращаются. Поэтому, строго говоря, для восстановления синусового ритма введение антиаритмических средств не является необходимым в каждом случае!

Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

б) Неэффективные лекарственные средства.

Дигоксин неэффективен как средство восстановления синусового ритма и существуют доказательства, что он в действительности может способствовать сохранению аритмии, укорачивая рефрактерный период миокарда предсердий. БАБ и блокаторы кальциевых каналов, хотя обладают способностью эффективно снижать частоту сокращений желудочков при ФП, не восстанавливают синусовый ритм.

в) Лекарственные средства для приема внутрь. Флекаинид и пропафенон обладают умеренной эффективностью в предотвращении рецидивов ФП и имеют при этом те же противопоказания к использованию, что и при внутривенном введении.

Их не следует назначать пациентам с дисфункцией миокарда или ИБС, а при возникновении ТП, которое может привести к значительному увеличению частоты сокращений желудочков, в идеале нужно сочетать с БАБ или блокаторами кальциевых каналов.

Автор этих строк отдает предпочтение флекаиниду и при нормальной функции желудочков рекомендует его в качестве средства первой линии.

БАБ редко предотвращают фибрилляцию предсердий (ФП), однако если данные анамнеза свидетельствуют о том, что аритмия провоцируется физической нагрузкой или обусловлена гипертиреозом, они являются препаратами выбора.

В некоторых (но не во всех) исследованиях было показано, что по сравнению с другими БАБ более эффективным средством предотвращения ФП является соталол, относящийся к антиаритмическим препаратам III класса, но следует избегать его назначения пациентам с удлиненным интервалом QT.

Наиболее эффективным средством профилактики рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) является амиодарон, но в связи с большой частотой развития нежелательных эффектов препарат должен использоваться только в качестве резервного средства для лечения пациентов с серьезными симптомами, если другие вышеперечисленные препараты оказались неэффективными или не могут быть назначены. Амиодарон является препаратом выбора при лечении пациентов с сердечной недостаточностью.

Дронедарон, являющийся производным амиодарона, в связи с сообщениями о большом количестве кардиальных и экстракардиальных нежелательных эффектов в настоящее время рекомендуется только в качестве препарата второй линии для поддержания синусового ритма у взрослых клинически стабильных пациентов с пароксизмальной ФП или персистирующей ФП после успешной кардиоверсии.

Для профилактики пароксизмальной мерцательной аритмии долгие годы использовался хинидин. Однако метаанализ данных проведенных исследований показал, что прием препарата ассоциирован со значительным увеличением смертности (предположительно, из-за его проаритмического действия), поэтому для предотвращения рецидивов ФП он больше не используется.

Дигоксин укорачивает рефрактерный период миокарда предсердий и тем самым повышает предрасположенность к ФП. Нет данных о том, что он предотвращает аритмию.

а – Очень короткий эпизод фибрилляции предсердий (ФП).
б – Развитие фибрилляции предсердий (ФП) в покое на фоне синусового ритма с частотой 50 уд./мин.

2. «Терапия вверх по течению болезни» (патогенетическая терапия фибрилляции предсердий)

Известно, что прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, статинов, омега-3-жирных кислот и употребление в пищу жирной рыбы снижают частоту возникновения ФП. Недавно было показано, что назначение колхицина в послеоперационном периоде заметно снижает частоту случаев ФП после кардиохирургических вмешательств.

а) Подход «таблетка в кармане». Чтобы избежать ежедневного приема препаратов, некоторые пациенты с нечастыми эпизодами пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) могут использовать подход «таблетке в кармане».

Согласно этому методу при возникновении учащенного сердцебиения пациент должен принять внутрь флекаинид (200 мг) или пропафенон (600 мг). В случае успеха в течение 2-3 ч можно ожидать восстановления синусового ритма.

Эта стратегия рациональна для пациентов с редкими, но длительными эпизодами ФП, поскольку позволяет избежать необходимости госпитализации.

Однако у некоторых больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП), испытывающих серьезные симптомы, нарушающие дееспособность, применение подхода «таблетка в кармане» при возникновении аритмии нельзя считать адекватным.

Кроме того, пациентам с ИБС или со сниженной сократимостью желудочков не следует применять указанные препараты, а поскольку в связи с их действием высока вероятность развития трепетания предсердий (ТП) или предсердной тахикардии с очень большой частотой сокращений желудочков, предпочтительно комбинировать эти средства с препаратами, блокирующими АВ-проведение (т.е. с БАБ или блокаторами кальциевых каналов).

3. Электрическая кардиоверсия фибрилляции предсердий

У большинства пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) синусовый ритм можно восстановить при помощи электрической кардиоверсии, однако аритмия нередко рецидивирует.

Факторами, повышающими вероятность рецидивов, являются большая продолжительность ФП, наличие сердечной недостаточности, значительное расширение ЛП и возраст.

Через год после кардиоверсии нормальный ритм удерживается не более чем у четверти пациентов.

Частоту рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) после кардиоверсии уменьшают антиаритмические средства, такие как флекаинид, соталол, пропафенон и особенно амиодарон.

Эти препараты могут оказывать нежелательные эффекты, и у многих пациентов их назначение следует зарезервировать для повторной кардиоверсии, когда восстановление синусового ритма представляется целесообразным и диктует необходимость дальнейшего восстановления и поддержания синусового ритма. Дигоксин может увеличить частоту рецидивов аритмии.

В долгосрочной перспективе после кардиоверсии синусовый ритм удерживается лишь у небольшого числа пациентов. Поэтому вопрос о восстановлении ритма следует прежде всего рассматривать при лечении больных с относительно недавно существующей аритмией (менее 12 мес), у которых не было выявлено явных причин ее возникновения либо если выявленная причина устранена или разрешилась самостоятельно.

В случае рецидива фибрилляции предсердий (ФП) следующая попытка кардиоверсии должна предприниматься после начала антиаритмической терапии у пациентов с серьезными симптомами, обусловленными аритмией.

Имеются сообщения об успешном восстановлении и удержании синусового ритма после кардиоверсии у трети пациентов с ФП, у которых аритмия имела непрерывное течение на протяжении 12-24 мес. и более.

У больных с трудно поддающейся лечению ФП (даже длительно существующей) также следует рассмотреть вопрос о кардиоверсии, поскольку небольшой шанс восстановления и удержания синусового ритма все же существует.

Доказанным эффективным методом восстановления нормального ритма в настоящее время является трансвенозная кардиоверсия. Сообщалось о большей частоте успешного лечения, чем при трансторакальной кардиоверсии, особенно при лечении крупных пациентов.

У большинства больных кардиоверсия выполняется в плановом порядке, однако иногда у гемодинамически нестабильных пациентов требуется экстренная кардиоверсия.

4. Антикоагулянты до и после кардиоверсии фибрилляции предсердий

Кардиоверсия может привести к немедленной системной эмболии из-за фрагментации тромба, уже существующего в Л П. Кроме того, после кардиоверсии могут формироваться и новые тромбы, поскольку восстановление механической функции предсердия часто не завершается до 3 нед. после процедуры, а также из-за того, что кардиоверсия сама по себе может вызвать гиперкоагуляцию.

Таким образом, тромбоэмболические осложнения могут наблюдаться в течение нескольких недель после кардиоверсии.

Поэтому важно, чтобы плановой кардиоверсии у пациентов с ФП, продолжающейся более 24-48 ч, предшествовал прием варфарина с удержанием значения MHO на уровне 2,5 на протяжении по крайней мере 3 нед. и чтобы прием антикоагулянтов продолжался на протяжении по крайней мере 4 нед.

после восстановления ритма. Ухудшение механической функции предсердий (обозначаемое термином «оглушение») отмечается также и после фармакологической кардиоверсии.

Если требуется экстренная кардиоверсия, для исключения тромбоза или стаза крови в ЛП можно выполнить чреспищеводную эхокардиографию: признаками стаза в предсердии являются спонтанное эхоконтрастирование и снижение скорости кровотока в области ушка предсердия. Если кардиоверсия проводится в экстренном порядке, ей должно предшествовать назначение гепарина с последующим продолжением его введения и назначением варфарина.

Было показано, что в профилактике инсульта, связанного с кардиоверсией, дабигатран столь же эффективен, как и варфарин.

Примеры мерцания предсердий:
а Нормоаритмическая форма мерцания предсердий. Частота сокращений желудочков равна примерно 80 в минуту. ИБС. Нечетко видны волны мерцания.
b Тахиаритмическая форма мерцания предсердий при ИБС. Желудочки сокращаются с частотой 150 в минуту. Мерцание на ЭКГ не видно.
с Брадиаритмическая форма мерцания предсердий у больного с митральной недостаточностью. Желудочки сокращаются с частотой примерно 35 в минуту. На ЭКГ видны волны мерцания.

– Также рекомендуем “Лечение рефрактерной (стойкой) фибрилляции предсердий”

Оглавление темы “Фибрилляция и трепетание предсердий”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/lechenie_fibrilliacii_predserdii_kontrolem_ritma.html

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий: выбор стратегии

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма

Определяя методологию лечения ФП врачу необходимо охватить вниманием сразу несколько вариантов планируемой терапии.

  1. Лечение основного заболевания, которое зачастую и есть причиной возникновения ФП (АГ- перенагрузка сердца при артериальной гипертензии, ишемическая болезнь, тиреотоксикоз, токсическое воздействие на сердце и т.д.)
  2. Выбор одной из двух существующих стратегий лечения ФП, т.е. восстанавливать нормальный синусовый ритм с помощью кардиоверсии и затем последовательно проводить профилактику рецидивов, или, напротив, лекарственным урежением контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) не восстанавливая синусовый ритм при сохранении ФП.
  3. Проведение  антикоагулярной терапии в целях профилактики появления тромбоэмболических осложнений.
  4. Проедение стратегии контроля ритма, урежая ЧСС.

Каждый конкретный случай требует решения множества тактических задач: например выбор правильного подхода к лечению недавно возникшей или длительно существующей ФП, назначение наиболее преференциальных препаратов, нахождение правильного момента для проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ), определение в каких случаях стоит предлагать хирургическое вмешательство (аблацию) и др.

Профилактика рецидивирующих приступов фибрилляции предсердий

Лечение основного заболевания

Случается, что нормализация артериального давления и удержание его на нормальном уровне восстанавливает синусовый ритм. В некоторых случаях для его восстановления достаточно устранить эксплицитность сердечной недостаточности, тиреотоксикоз, гипокалиемию, алкогольное воздействие и пр.

Проведение антитромбической терапии

Большинству людей страдающих от ФП необходима своевременная АТТ, предотвращающая развитие тромбоэмболий, и главным образом инсульта. В определении вероятности развития тромбоэмболий применяют шкалу риска  CHA2D2VASc (табл. 4).

Таблица 3. Шкала риска развития тромбоэмболииCHA2D2VASc
ПоказательБаллы (0-9)
1.      ХСН1
2.      Гипертензия1
3.      Возраст старше 75 лет2
4.      Диабет1
5.      Инсульт2
6.      Сердечно-сосудистые заболевания ( инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов)1
7.      Возраст 64-75 лет1
8.      Женский пол1
Примечание. ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Согласно шкале риска все факторы (ФР) условно разделены на две категории, «большие» и «клинически значимые небольшие». «Большие» риски оцениваются на 2 балла и подразумевают наличие в анамнезе транзиторной ишемической атаки (ТИА) или системной ТЭ, инсульта, или возраст более 75 лет.

При протезированных клапанах и митральном стенозе, риски развития ИИ и системных ТЭ, также, высоки.

«Небольшие клинически значимые» риски оцениваются на один балл, и подразумевают наличие сердечной недостаточности  (с умеренной или тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка со снижением фракции выброса менее 40%), сахарный диабет, артериальная гипертензия, женщины возрастом 65-74 года, сосудистые заболевания свидетельствующие о перенесённом инфаркте миокарда, присутствии атеросклеротических бляшек в аорте и заболеваниях периферических артерий. При отсутствии факторов риска, т.е. сумме 0 баллов проведение АТТ не требуется. При «небольших клинически значимых» рисках врачом принимается решение о назначении антивитаминов К с корректировкой дозы (международное нормализованное отношение — МНО 2,0–3,0), или дабигатрана (прямого ингибитора тромбина) или же назначается пероральный ингибитор фактора Хф ( это может быть ривароксабан, апиксабан и т.д.).При «больших» факторах риска обязательно назначаются оральные антикоагулянты.

Обратной стороной профилактики ТЭ, является риск кровотечений, в т.ч. желудочно-кишечных и внутричерепных. Возможные геморрагические осложнения рассчитываются по шкале HAS-ВLED (табл. 5).

Максимальное количество баллов, которое пациент может набрать в соответствии с этой шкалой 9, но уже 3 балла считаются высоким риском осложнений.

Тем не менее, это не может является причиной отказа от антикоагулянтов, а лишь указывает на необходимость более тщательного подбора АТТ.

Таблица 5. Шкала оценки риска кровотечений HASBLED
ПараметрБаллыПояснение
HГипертензия1Систолическое артериальное давление больше 160 мм.рт.ст
AНарушение функции печени и/или почек1-2(за каждое по 1)Креатинин крови 200 и более молль/л; цирроз или билирубин более 2 значений верхней границы нормы; аспартатаминотрансфераза; аланинаминотрансфераза, больше 3 значений верхней границы нормы
SИнсульт1
BКровотечение1В анамнезе при петехии, или анемия
LЛабильное МНО1
EВозраст старше 65 лет1
DАлкоголь и/или лекарства1-2( за каждое по 1)Комбинированное применение ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотиков
*При3 баллах и более — большой риск геморрагических осложнений
Таблица 6. Рекомендации по выбору стратегии контроля сердечного ритма
1.Пациенты, у которых сохраняются симптомы ФП (индекс EHRA более 2) несмотря на адекватный контроль ЧСС
2.Пациенты, у которых на фоне ФП имеются признаки сердечной недостаточности
3.Молодые пациенты с симптомами ФП
4.Пациенты с вторичной ФП, в случаях когда удалось устранить пусковой фактор или субстрат аритмии (к примеру гипертиреоз, ишемию)
Таблица 7. Показания к восстановлению синусового ритма
1.Пароксизм ФП с высокой частотой
2.ФП без признаков органического поражения сердца
3.ФП при остром инфаркте миокарда
4.ФП при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
5.ФП небольшой давности (менее 1 года) при нетяжелом поражении сердца
6.ФП при легкой степени митрального стеноза с небольшим увеличением ЛП(менее 5.5 см)
7.ФП после устраненного митрального стеноза
8.ФП после любой операции на сердце, устранившей возможные провоцирующие факторы развития ФП (реваскуляризация сердца, протезирование клапанов и др.)
9.ФП, возникшая при острых или обострении хронических заболеваний после их излечения
10.ФП после излеченного тиреотоксикоза
11.Состояния, угрожающие жизни больного — витальные показания (отек легких, шок)

Контроль ритма или ЧСС

Наличие мерцательной аритмии у больного является более опасной для прогноза, чем имеющийся синусовый ритм.

Но, с другой стороны, активная АТТ  восстанавливающая и сохраняющая синусовый ритм, может быть небезопасной сама по себе.

Поэтому тяжело говорить однозначно о существовании единственной и оптимальной терапевтической стратегии. Однако накопленные научные данные говорят о предпочтительности тактики сохранения синусового ритма.

Стратегия контроля ритма

Случаи, в которых предпочтителен контроль сердечного ритма (табл. 6).

Показания и противопоказания к восстановлению синусового ритма

Тщательно анализируя клиническую картину больного, учитывается возраст, наличие аритмии, также берутся в расчет результаты инструментального обследования и на основании этого определяются показания к коррекции или наличие противопоказаний к восстановлению синусового ритма.

В любом случае принимая решение о восстановлении синусового ритма, врачом индивидуально к каждому случаю взвешивается соотношение ожидаемой эффективности и безопасности пациента, и учитываются показания (табл. 7) и противопоказания (табл. 8) к восстановлению синусового ритма.

Тактика при остро возникшей фибрилляции предсердий

Таблица 8. Относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма
1.Значительное (более 5.5 см) расширение ЛП
2.Выраженная СН
3.Активный выраженный процесс в миокарде или эндокарде
4.Тромбоэмболии в предшествующие 2 месяца
5.Поражения сердца, не позволяющие удержать синусовый ритм (выраженный митральный стеноз, выраженная митральная недостаточность и др.)
6.Длительность заболевания (более 3 лет)
7.Ранние сроки после операции на сердце
8.Неизлечимый тиреотоксикоз
9.Перед предстоящей операцией на сердце, при которой планируется устранение возможных провоцирующих факторов возникновения ФП
10.Пожилые пациенты старше 70 лет, у которых ФП хорошо контролируется медикаментозно
11.Сроки сохранения синусового ритма менее 1 месяца
12.Больные, у которых не удается удержать синусовый ритм, несмотря на неоднократные попытки его восстановления и проведение адекватной профилактической медикаментозной терапии
13.Синдром слабости синусового узла
14.При наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов
15.При выявлении тромбов во время проведения ЧПЭхоКГ в ЛП
16.При сопутствующих тяжелых заболеваниях, мало совместимых с жизнью( психических, онкологических, тяжелых травмах и др.)

Источник: https://medprosvita.com.ua/algoritm-vedeniya-patsienta-s-fibrilyatsiey-predserdiy2/

Фибрилляция предсердий

Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма
Цели лечения:– профилактика тромбоэмболических осложнений;- контроль ритма или контроль ЧСС;-  устранение и предупреждение  симптомов  сердечной недостаточности;- улучшение  прогноза,  – улучшение  качества жизни  пациента;- снижение госпитализаций;-  уве­личение продолжительности жизни. 

Тактика лечения  ФП  определяет решение следующих задач:

1.      Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений (выбор антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, определение показаний к инвазивному и хирургическому лечению).2.      Определение  основной стратегии  (контроль ритма или контроль ЧСС).3.      При определении стратегии  контроля ритма выбор кардиоверсии (медикаментозной, электрической).4.      Контроль ритма  и контроль ЧСС после кардиоверсии для профилактики рецидивов ФП при пароксизмальной и персистирующей форме.5.      Контроль ЧСС при постоянной форме ФП.6.      Лечение заболевания, лежащего в основе ФП  (устранение  факторов риска, кардионейромодуляция).7.      Определение показаний к инвазивному лечению ФП. 

Медикаментозное лечение: 

 

I.              Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений:

Таблица 1. Рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП

Рекомендацииклассуровень
Общие рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП
АТТ для предупреждения ТЭО показана всем больным с ФП (включая мужчин и женщин), за исключением  лиц низкого риска  (единств. ФП, возраст ≤ 65 лет или, если есть противопоказания)   I A
Выбор АТТ должен основываться на абсолютных рисках инсульт/ТЭ и кровотечений, а также клинической пользы для данного пациента I A
ШкалаCHA2DS2VASc рекомендуется для оценки риска инсульта при неклапанной ФП I A
У больных с риском по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 рекомендуется оральная антикоагулянтная терапия, за исключением противопоказаний, с: ·         Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или ·         Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или·         Оральным ингибитором Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) I A
У больных с риском по шкале CHA2DS2-VASc =1 должна рассматриваться оральная антикоагулянтная терапияна основании оценки риска кровотечений и предпочтений пациента, с: ·         Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или ·         Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или·         Оральным ингибитором Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) IIa A
Если пациенты отказываются от любого антикоагулянта (АВК или НОАК), должна рассматриваться комбинированная антиагрегантная терапия аспирином 75-100 мг + клопидогрель ежедневно (при низком риске кровотечения) или, что менее эффективно, аспирин 75-325 мг ежедневно IIa B
Рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП – по НОАК
Если подобранная доза АВК (МНО 2-3) не может быть использована у пациента с ФП с рекомендованной вследствие затруднений в достижении терапевтической антикоагуляции, побочных эффектов АВК или невозможности осуществлять мониторинг МНО, рекомендуются НОАК: ·         Прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или·         Оральный ингибитор Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) I B
Если рекомендуется ОАК, НОАК (прямой ингибитор тромбина – дабигатран) или оральные ингибиторы Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) должны рассматриваться скорее, чем АВК для большинства больных с неклапанной ФП на основании чистого клинического эффекта IIa A
При назначении дабигатрана дозировка 150 мг 2 раза в день для большинства больных предпочтительнее, чем 110 мг 2 раза в день. Дозировка 110 мг 2 раза в день рекомендуется: ·         Пожилым пациентам, возрастом ≥ 80 лет ·         Совместном использовании взаимодействующих средств (напр. верапамил) ·         Высоком риске кровотечений (риск по шкале HAS-BLED ≥3)·         Умеренно выраженном нарушении почек (СКФ 30-49 мл/мин) IIa B
Если рассматривается ривароксабан, доза 20 мг 1 раз в сутки для большинства больных должна рассматриваться предпочтительнее, чем 15 мг 1 раз в сутки. Последняя рекомендуется при: ·         Высоком риске кровотечений (риск по шкале HAS-BLED ≥3)·         Умеренно выраженном нарушении почек (СКФ 30-49 мл/мин) IIa C
Базальная и последующая  регулярная оценка почечной функции (по СКФ) рекомендуется у пациентов после начала любого НОАК, которая должна проводиться ежегодно, но более часто у пациентов с умеренным нарушением функции почек, у которых она должна оцениваться 2-3 раза в год IIa B
НОАК (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются к применению у больных выраженным нарушением функции почек (СКФ 160 мм.рт.ст.) 1
Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени  или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы)) 1
Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л) 1
Инсульт 1
Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.) 1
Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени). 1
Возраст старше 65 лет 1
Злоупотребление алкоголем 1
Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС) 1

Значение индекса ≥3 указывает на высокий риск развития геморрагических осложнений. В таких случаях после назначения антитромбоцитарных препаратов следует особо тщательно  наблюдать пациента, НОАК  использовать в меньших дозах (ривораксабан – 15 мг в сутки, дабигатран 110 мг 2 раза в сутки). Для обеспечения качественного контроля необходимо выдать пациенту на руки инструкцию и  карту контроля за приемом пероральных антикоагулянтов (см.  приложение 1)   и проводить мониторинг согласно   карте  наблюдения (приложение 2).  
 Рис. 1. Алгоритм  профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП 

Показания к  выбору  АВК  (варфарин) в качестве антикоагулянтного препарата при ФП:

1.      только при возможности тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2-3);2.      ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрель + аспирин);3.      у  пациентов  с  клапанными пороками сердца;4.      у пациентов с  протезированными клапанами;5.      при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.Начальная доза варфарина 2,5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО),  в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день,  после стабилизации МНО (2,0-3,0)  контроль 2 раза в неделю,   затем 1 раз в неделю,  затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки.  Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки,  в связи с чем его назначаютна фоне  лечения  гепаринами.  НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0).Перед началом антикоагуляции необходимо оценить риск кровотечений по индексу HAS-BLED (табл. 3).  

Назначение НОАК.  

На сегодняшний день имеются 4 новых пероральных  антикоагулянта, применение которых возможно при ФП для профилактики ТЭО:1. Ривораксабан (ксарелто) в дозе  20 мг – 1 раз в сутки, при высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥3)в дозе 15 мг в сутки.2.

Дабигатран (прадакса) в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, при высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥3) – 110 мг – 2 раза в сутки3. Апиксабан (эликвис) – нет регистрации на территории Казахстана.4. Эдоксабан – нет регистрации на территории Казахстана.

            Для облегчения выбора НОАК  в таблице  4 представлены клинические ситуации  с предпочтительным назначением препарата. 

Таблица 4. Выбор  нового антикоагулянта  при ФП в зависимости от клинической ситуации

Клиническая ситуацияОбоснование выбора НОАКВыбор НОАК
Высокий риск кровотечений (HAS-BLED ≥ 3) Выбрать препарат с наименьшим рискомкровотечений Дабигатран 110 мг Апиксабан
Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе или высокий риск Выбрать препарат с наименьшей частотойжелудочно-кишечных кровотечений Апиксабан  
Высокий риск ишемического инсульта, низкий риск кровотечений Выбрать препарат с наилучшей профилактикой ишемического инсульта
Перенесенный инсульт (вторичная профилактика) Выбрать препарат с наилучшей вторичной профилактикой инсульта
ИБС, перенесенный ИМ или высокий риск ОКС/ИМ Выбрать препарат с позитивным влияниемна пациентов с ОКС Ривароксабан  
Нарушение функции почек   Выбрать препарат с наименьшим выведениемчерез почки
Патология ЖКТ Выбрать препарат с наименьшим числомжелудочно-кишечных осложнений
Приверженность пациента лечению Выбрать препарат однократного приема Ривароксабан

 Тактика  ведения пациента при развитии кровотечений на фоне лечения антикоагулянтами при ФП представлена в таблицах  5 и 6. 

Таблица 5.  Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема новых антикоагулянтных препаратов.

Нежизнеугрожаемое кровотечениеЖизнеугрожаемое кровотечение
Дабигатран Уточнить последний прием + режим дозирования. Оценить время нормализации: Нормальная функция почек: 12-24 ч СКФ 50-80 мл / мин: 24-36 ч СКФ 30-50 мл / мин: 36-48 ч СКФ < 30 мл / мин: ≥ 48 ч Поддерживать диурез Локальные гемостатические средства Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости) Переливание эр.массы в случае необходимости Переливание тромбоцитарной массы (в случае тромбоцитопении≤60 ×109 /л или тромбопатии) Свежезамороженная плазма в  качестве плазмозаменителя Может рассматриваться использование аминокапроновой  кислоты Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях (коагулопатия или тромбопатия) Может рассматриваться проведение гемодиализа (-65% после 4 ч) Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях + концентрат протромбинового комплекса  25 ЕД / кг (могут быть повторены один или два раза) (нет  клинических доказательств)Активированный концентрат  протромбинового комплекса   50 IE/кг; не более 200IE/кг/день
Ривораксабан Уточнить последний прием + режим дозирования. Оценить время нормализации:  12-24 ч Поддерживать диурез Локальные гемостатические средства Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости) Переливание эр.массы в случае необходимости Переливание тромбоцитарной массы (в случае тромбоцитопении≤60 ×109 /л или тромбопатии) Свежезамороженная плазма в  качестве плазмозаменителя Может рассматриваться использование аминокапроновой  кислоты Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях(коагулопатия или тромбопатия) Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях+ концентрат протромбинового комплекса  25 ЕД / кг (могут быть повторены один или два раза) (нет  клинических доказательств)Активированный концентрат  протромбинового комплекса   50 IE/кг; не более 200IE/кг/день

 
Таблица 6.  Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема варфарина

МНОНежизнеугрожаемое кровотечениеЖизнеугрожаемое кровотечение
>3,0 но 5,0  но 9,0 приостановить терапию варфарином,  витамин К1 (2,5 -5,0 мг  per os). МНО должно снизиться в течение 24-48 часовучастить определение МНО, при необходимости витамин К1, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО

 В таблице 7 представлены принципы перехода с одного антикоагулянта на другой (в случае необходимости продолжить лечение антикоагулянтами). 

Таблица 7.  Принципы перехода с одного антикоагулянта на другой

Переход Принципы и сроки
с варфарина на дабигатран Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана, когда МНО станет

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%84%D0%B8%D0%B1%D1%80%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%B9/14536

Описание фибрилляции предсердий

Под фибрилляцией следует понимать частую сократительную активность, когда все сердце или отдельные его части возбуждаются нескоординированными, хаотическими импульсами.

Фибрилляция предсердий (ФП) – это определение ЧСС выше 150 в минуту, при этом патологический очаг возбуждения находится в предсердиях.

В таких случаях наджелудочковая тахикардия составляет 250-700 ударов в минуту, а желудочковая немного меньше – 250-400 ударов в минуту.

В основе возникновения фибрилляции предсердий лежит циклическая передача импульса.

В силу воздействия различных факторов (инфаркта, ишемии, инфекции)
в мышечной ткани сердца формируются участки с нарушенной проводящей системой. Чем их больше, тем выше риск развития фибрилляции.

Если импульс поступает к такому участку, он не может передаться далее, поэтому возвращается и приводит к сократимости уже пройденные кардиомиоциты.

Нормальная передача импульса

Фибрилляция предсердий

В некоторых случаях создаются патологические очаги из сердечных клеток, которые сами начинают генерировать импульс. Если таких очагов много, работа сердца становится нескоординированной и хаотичной. Каким бы образом не создавались патологические импульсы в предсердиях, они не в полной мере доходят к желудочкам, поэтому последние сокращаются не так быстро, как предсердная часть волокон.

Симптомы фибрилляции предсердий

Клиническая картина в большей степени зависит от выраженности гемодинамических нарушений. В случае их отсутствия течение заболевания может быть бессимптомным. Тяжелые проявления способны вызвать необратимые последствия, приводящие к сердечной недостаточности.

Эпизоды фибрилляции предсердий, выражающиеся в пароксизмах, могут сопровождаться:

  • болью в грудной клетке;
  • частым сердцебиением;
  • учащенным мочеиспусканием.

Возникновение одышки, головокружения, слабости указывает на развивающуюся недостаточность сердечной деятельности. В тяжелых случаях наблюдаются полуобморочные и обморочные состояния.

Дефицит пульса – одна из особенностей фибрилляции. Если на верхушке сердца прослушивается частое сердцебиение, то при его сравнении с пульсом на запястье определяется нехватка пульсации. Подобное происходит из-за недостаточного выброса крови левым желудочком, несмотря на частое сердцебиение.

Тромбоэмболия, чаще выражающаяся инсультом, может стать первым признаком фибрилляции предсердий у тех пациентов, которые не предъявляли жалобы или ощущали редкие приступы пароксизмы.

Причины появления фибрилляции предсердий

В большинстве случаев ФП развивается на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы. На первом месте стоит артериальная гипертензия, которая способствует образованию патологических очагов, генерирующих внеочередные импульсы. Немало влияния в развитии аритмии оказывает сердечная недостаточность и приобретенные пороки сердца, при которых в значительной мере нарушена гемодинамика.

У детей также может развиваться фибрилляция предсердия. Причиной тому являются врожденные пороки – один желудочек, дефект межпредсердной перегородки, операции, связанные с пластикой клапанов.

При таких болезнях, как кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца, в сердечной мышце образовываются участки с нарушенной проводящей системой. В результате электрические импульсы не передаются полноценно, а образовывают циклические очаги возбуждения. Большое количество таких очагов способствует клинически неблагоприятной фибрилляции предсердий.

Среди молодых людей в 20%-45% случаев, в зависимости от вида ФП, патология развивается без сердечно-сосудистых нарушений.

Из некардиальных факторов, играющих роль в развитии ФП, выделяется гипертиреоз, хронические почечные заболевания, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение. Также исследования подтвердили риск наследственности ФП, поскольку у 30% обследуемых родители болели этой патологией.

: Фибрилляция предсердий, основные причины

Виды фибрилляции предсердий

По своим характеристикам наджелудочковые фибрилляции разделяются на пять форм: впервые выявленные, пароксизмальные, персистирующие, длительно персистирующие и постоянные. Также выделяются классы заболевания EHRA, с первого по четвертый.

Формы фибрилляции предсердий

Впервые выявленная и постоянная разновидности ФП понятны из названий, тогда как остальные требуют разъяснения.

Пароксизмальная ФП – развивается внезапно и продолжается не более 48 часов, но по определению данная форма ФП может продолжаться до 7 дней. При этом нарушении синусовый ритм восстанавливается самостоятельно.

Персистирующая ФП – приступ возникает также внезапно и продолжается более 7 дней.

Длительно персистирующая форма наблюдается у больного на протяжении года и для нормализации состояния принимается решение по выбору метода лечения (как правило, используется кардиоверсия).

Типы фибрилляции предсердий

Были представлены различными европейскими общественными организациями, а также Американской кардиологической ассоциацией. В основу классификации из четырех типов было положено число сердечных сокращений:

первый тип нормосистолический (ЧСС от 60 до 90 в мин.);

второй – брадисистолический (ЧСС менее 60 в мин.);

третий – тахисистолический (ЧСС более 90 в мин.);

четвертый – пароксизмалный (ЧСС 150 в минуту и более).

Клиническая классификация EHRA

Была предложена в 2010 году Европейским обществом кардиологов. Выраженность признаков болезни легла в основу клинической классификации, согласно которой выделяется четыре класса тяжести процесса:

I – симптомы не определяются;

II – пациент ведет привычный образ жизни, хотя отмечает легкие признаки болезни;

III – трудоспособность пациента нарушена из-за выраженной клиники;

IV – тяжелые органические изменения привели пациента к инвалидности.

Диагностика фибрилляции предсердий

Чаще всего пациенты обращаются с характерными жалобами в поликлинику к участковому врачу. Если их нет, но есть подозрения на ФП собираются другие важные данные о больном:

  • когда в первый раз был замечен приступ;
  • как долго он продолжался;
  • если ранее проводилось лечение, выясняются принимаемые препараты и их эффективность.

Во время осмотра больного могут быть определены: дефицит пульса, повышенное артериальное давление, сердцебиение при выслушивании частое, приглушенность тонов на основании сердца. Далее назначаются дополнительные методы исследования и первым дело – электрокардиография.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

  • зубец Р на всех отведениях отсутствует;
  • определяются волны фибрилляции f;
  • между RR отмечаются различные расстояния.

Если признаки фибрилляции есть, но не удалось их зафиксировать на стандартном ЭКГ, тогда проводят холтеровское мониторирование.

Эхокардиография – делается с целью выявления органических нарушений. Это могут быть пороки клапанов или недавний инфаркт миокарда, “перенесенный на ногах”.

Также с помощью Эхо-КГ определяют размеры предсердий, которые в случае патологии могут быть нарушены.

Данный метод диагностики позволяет “увидеть” тромботические образования в ушках предсердий, хотя по этой патологии больше информации предоставляет чреспищеводный Эхо-КГ.

Рентгенография органов грудной полости – помогает определить расширения камер сердца, оценить состояние основных сосудов.

Исследования крови, с помощью которых определяется уровень основных гормонов выделяемых щитовидной железой (трийодтиронин, тироксин) и гипофизом (тиреотропный гормон).

Осложнения фибрилляции предсердий

Острая сердечная недостаточность – развивается в случае наличия у больного кроме ФП другой сердечно-сосудистой патологии. Если у больного нет сопутствующей патологии, тогда острые нарушения не наблюдаются.

Ишемический инсульт – развивается в результате попадания тромбов из левого предсердия в сосуды головного мозга. Осложнение возникает с частотой 6% за год, при этом больше касается больных с неревматической патологией. Поэтому очень важно проводить профилактику тромбоэмболии соответствующим лечением.

Лечение фибрилляции предсердий

Ключевыми направлениями терапии ФП являются следующие:

  • Контроль сердечного ритма – проводят восстановление синусового ритма, после чего поддерживают его профилактикой рецидивов.
  • Контроль ЧСС – фибрилляция сохраняется, но с помощью препаратов урежается сердечный ритм.

Для предотвращения развития тромбоэмболии используется антикоагулянтное лечение.

Контроль сердечного ритма

Синусовый ритм восстанавливается двумя способами:

  1. Электрическая кардиоверсия – довольно болезненная процедура, но при этом эффективная. Для обезболивания вводятся седативные вещества, или же проводится общая анестезия. Кардиовертеры-дефибрилляторы бывают двухфазные и однофазные. Первые более мощные и поэтому подают меньший разряд при более быстром достижении нужного результата. Однофазные устройства подают разряд меньший, поэтому используется большая энергия, чтобы был достигнут требуемый эффект.
  2. Фармакологическая кардиоверсия – основывается на использовании антиаритмических препаратов в виде амиодарона, нибентана, прокаинамида, пропафенона.

Если у больного определена тахисистолическая ФП, тогда ЧСС снижается до 100-90 раз в минуту. Для этого применяют таблетированные формы метопролола (бета-блокаторов) или верапамила (антагонист кальция). С целью предупреждения тромбоэмболии назначается варфарин (непрямой антикоагулянт), который принимается как до процедуры, так и после на протяжении трех-четырех недель.

Контроль частоты сердечных сокращений

Основывается на применении медицинских препаратов, с помощью которых ЧСС опускается до 110 в минуту в спокойном состоянии. Лекарства берутся из различных групп действия и комбинируются в схемах лечения.

  • кардиотоники (дигоксин);
  • антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
  • блокаторы бета-адренорецепторов (карведилол, метопролол).

Амиодарон назначается в случае неэффективного лечения вышеперечисленными препаратами. Он обладает выраженным противоаритмическим действием, однако с осторожностью должен назначаться лицам до 18 лет, пожилым людям, во время беременности и наличии сопутствующей патологии в виде бронхиальной астмы, печеночной и хронической сердечной недостаточности.

Радиочастотная катетерная абляция

Проводится с целью облегчения состояния больного в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии. Существуют различные методики проведения оперативного вмешательства:

  • Абляция устьев легочных вен – результативна в 70% случаев, хотя для распространенного использования изучена недостаточно.
  • “Лабиринт” – эффективная в 50% случаев, выполняется с целью создания единственного пути прохождения электрического сигнала. Методика находится в процессе изучения.
  • Абляция патологического очага и АВ соединения – проведение результативно в 50%, при этом абляция АВ узла оправдана в случае хронической ФП.
  • Хирургическое вмешательство на открытом сердце – целесообразно лечить ФП в случае проведения операции по причине другой сердечно-сосудистой патологии.

: Фибрилляция предсердий

Неотложная помощь при фибрилляции предсердий

Сначала вводят внутривенно изоптин. Если приступ не купирован, вводится мезатон с новокаинамидом, при этом контролируется артериальное давление и электрокардиограмма (уширение желудочкового комплекса является признаком прекращения введения препаратов).

В неотложной помощи используются бета-блокаторы (обзидан) и АТФ (чаще всего при узловых формах). Также можно представить в виде таблицы выбор препарата с целью купировать приступ ФП.

Пропафенон должен приниматься в первый раз только под врачебным контролем, поскольку возможно резкое падение артериального давления.

Отсутствие результатов от использования медикаментов подталкивает к проведению кардиоверсии. Другими показаниями к процедуре являются:

  • продолжительность фибрилляции составляет 48 часов и более;
  • у больного наблюдаются нарушения гемодинамики в виде пониженного давления, декомпенсированной формы сердечной недостаточности.

В обязательном порядке назначается антикоагулянт прямого действия – гепарин (низкомолекулярный или нефракционный).

Вторичная профилактика фибрилляции предсердий

Предупреждение развития рецидивов заболевания называется вторичной профилактикой ФП.

На основании различных исследований было определено, что правильный ритм сердца сохраняется на протяжении одного года в среднем у 40% пациентов.

Предсердиям свойственно запоминать аритмии, поэтому нужно приложить немало усилий, чтобы предупредить их возврат. В первую очередь следует выполнять такие рекомендации:

  • Нужно проводить терапию основных заболеваний, осложняющих течение фибрилляции.
  • Принимать антиаритмические препараты и вовремя их корректировать при снижении эффективности лечения.
  • Отказаться от приема алкоголя, поскольку каждые 10 гр, принимаемых ежедневно, увеличивают риск инфаркта миокарда на 3%.

: Фибрилляция предсердий: патогенез, диагностика, лечение

Источник: https://arrhythmia.center/fibrillyatsiya-predserdiy/

МедЗабота
Добавить комментарий