Хирургическая анатомия предстательной железы

Анатомия, строение предстательной железы (простаты), семенных пузырьков

Хирургическая анатомия предстательной железы

Предстательная железа

Предстательная железа (ПЖ) расположена в тазу (малом тазу), под мочевым пузырем, циркулярно охватывает его шейку и мочеиспускательный канал. Она имеет вид несколько уплощенного конуса (форму каштана). Этот половой орган имеется только у мужчин!

Различают: основание, прилежащее к мочевому пузырю, и верхушку, примыкающую к тазовой диафрагме, заднюю, переднюю и нижнебоковые поверхности.

Через железу проходит предстательная часть мочеиспускательного канала. Ее длина составляет в среднем 3 см.

При этом мочеиспускательный канал имеет либо дугообразный ход с вогнутостью кзади, либо относительно прямолинейный ход с изгибом под углом 30-35° на семенном бугорке, что составляет середину расстояния от основания до верхушки.

Стенка уретры имеет слизистый, подслизистый и мышечный слои. Серозной оболочки у нее нет. Вокруг начального отдела уретры, тотчас за внутренним отверстием мочеиспускательного канала, расположено гладкомышечное кольцо.

В толще его спирально проходят мышечные пучки, продолжающиеся из мускулатуры мочевого пузыря. Эти мышечные пучки объединяются и, переплетаясь с элементами соединительной ткани, создают мощное круговое образование – внутренний сфинктер мочеиспускательного канала.

ПЖ соприкасается своим основанием с лежащими в этой области ампулами семенных пузырьков. Передняя поверхность железы соединена парной связкой с симфизом. Задняя поверхность прилегает к самому нижнему отделу прямой кишки.

Их разделяет тонкая прослойка рыхлой жировой клетчатки и пузырно-прямокишечная перегородка, или фасция Денонвилье, которая состоит из пучков плотной фиброзной ткани, распространяющихся вниз и переходящих в образования промежности. Нижнебоковые поверхности ПЖ граничат с мышцами, поднимающими задний проход. Верхушка ПЖ прилежит к мочеполовой диафрагме.

Пучки поперечнополосатых мышц вместе с глубокой поперечной мышцей промежности образуют наружный произвольный сфинктер мочеиспускательного канала.

На задней поверхности мочеиспус­кательного канала имеется продольное возвышение – семенной бугорок. На верхушке его открывается отверстием простатическая маточка, представляющая собой мешочек (величиной 3-5 мм).

Рисунок №1.
1 – семенной пузырек,
2 – семявыносящий проток,
3 – ампула семявыносящего протока,
4 – выделительный проток семенного пузырька
5 – семявыбрасывающий проток,
6 – предстательная железа,
7 – семенной холмик,
8 – предстательная маточка
9 – перепончатая часть мочеиспускательного канала

Семявыбрасывающие протоки входят в же­лезу на задней поверхности, направляют­ся в толще ее вниз, медиально и кпереди и открываются на задней стенке мочеиспускательного канала на семенном бугорке. Их длина составляет 15 мм, диаметр 2мм. На задней поверхности железы, по средней линии, имеется углубление, ко­торое в виде бороздки делит железу на 2 доли: правую и левую.

Между ними иногда отмечается наличие третьей или средней доли. Иногда эта третья доля имеет вид бугорка, расположенного на основании железы.

Существуют и другие классифика­ции долевого строения ПЖ, в частности на 5 долей – переднюю, заднюю, среднюю и две боковые доли (Lows1еу O.S., 1915); на 6 долей – две задние, две внутренние и две боковые доли (Tissel L.Е.

, 1975).

В настоящее время наиболее распространенной является зональная анатомия ПЖ, разработанная урологом и морфологом J.Е. Мс Nеаl (1981). Он выделил четыре железистые зоны. Центральная – имеет форму конуса с основанием, являющимся основанием ПЖ, и верхушкой, обращенной к семенному бугорку.

Сбоку она отграничена семявыбрасывающими протоками. Она составляет 20% объема железы. Периферическая – занимает большую часть железистых от­делов ПЖ, окружает уретру дистальнее семенного холмика, составляет около 75% объема железы.

Две переходные зоны – представляют собой два округлых сегмента, расположенные сбоку от проксимальной уретры, составляют 5% железистого объема ПЖ. Помимо этого, имеется четыре фиброзно-мышечных слоя. Передняя фибромускулярная строма – покрывает переднюю часть ПЖ.

Циркулярный мышечный слой, окружающий уретру, делится на: препростатический сфинктер, продольные гладкомышечные волокна уретры и постпростатический сфинктер.

Деление железы на эти доли обусловлено различием гистологи­ческого строения железистых элементов в них и имеет клиническое значение.

Так центральная зона, прилежащая к семенным пузырькам, относительно мало склонна к патологическим изменениям. Периферическая зона наиболее часто подвержена злокачественному опухолевому поражению и воспалительным изменениям. Переходные зоны наиболее часто являются причиной доброкачественной гиперплазии.

Рисунок №2. Зональная анатомия ПЖ (по J.Е. Мс Nеаl, 1981). 1 – Центральная зона, 2 – Периферическая зона, 3 – Переходная зона, 4 – Передняя фибромускулярная строма.

Микроанатомия предстательной железы

Простатические железы построены по разветвленному трубчато-альвеолярному типу и группируются в дольки. Всего имеется 30 – 50 желез. Они находятся главным образом в задних и боковых отделах ПЖ, что в основном соответствует периферической зоне (по классификации J.E. МсNеаl).

Железистые ходы, сливаясь попарно, переходят в выводные простатические проточки, которые точечными отверстиями открываются в мужской мочеиспускательный канал в области семенного холмика. В передней части железы (передней фибромышечной строме) железистых долек мало.

Наряду с простатическими железами, составляющими большую часть ПЖ, в ее состав еще входят так называемые периуретральные железы, располагающиеся вокруг мочеиспускательного канала.

Помимо железистых элементов, ПЖ содержит большое количество проходящих в разных направлениях пучков гладкомышечных волокон и различной толщины прослоек соединительной ткани, состоящей из коллагеновых и эластических волокон. Эти прослойки переходят непосредственно в капсулу железы, которая образована коллагеновой и эластической тканью и циркулярными мышцами.

Анатомия семенных пузырьков

Семенные пузырьки – парные органы, располагающиеся в полости малого таза латерально от ампулы семявыносящего протока, выше ПЖ, сзади и сбоку от дна мочевого пузыря. Угол между ни­ми – 90 градусов. Они представляют со­бой многократно извитые трубочки об­щей длиной 10 – 12 см и толщиной 0,6 -0,7 см.

Средними размерами семенного пузырька считают следующие: длина – 5 см, ширина – 2 см, толщина – 1 см. Они окружены адвентициальной и мышечной оболочкой. Имеют слизистую оболочку. В них различают верхний расширенный конец – основание, тело и нижний суживающийся конец, который переходит в выделительный проток.

Выделительный проток семенного пузырька соединяется с конечным отделом семявыносящего протока и образует семявыбрасывающий проток, прободающий ПЖ.

Кровоснабжение

Артерии ПЖ разделяют на капсулярные, радиальные и уретральные.

Капсулярные возникают преимущественно из нижней пузырной артерии, образуют густую артериальную сеть на поверхности железы, от которой вглубь, в основном вдоль семявыбрасывающих протоков, отходят ветви, дающие радиальные артериальные ветви, являющиеся основными в кровоснабжении ПЖ.

Сосуды уретральной группы направлены сверху вниз и в виде многочисленных ветвей идут параллельно уретре. Две-три вены сопровождают каждую междольковую артерию, сливаются в субкапсулярное венозное сплетение и далее – в пузырно-простатические венозные сплетения, расположенные по бокам от ПЖ.

Источник: https://chelnyclinic.ru/poleznaya-info/196-predstatelnaya-zheleza.html

6.4 Топография предстательной железы

Хирургическая анатомия предстательной железы

Предстательнаяжелеза (prostata)расположенав подбрюшинном этаже таза междумочеполовой диафрагмой и шейкой мочевогопузыря.

Предста-тельная железа окружаетсобой начальную часть мочеиспускательногоканала, а своим основанием прирастаетк мочевому пузырю. В предстательнойжелезе выделяют основание, верхушку,переднюю, заднюю и нижнелатеральныепо-верхности.

На задней поверхностипредстательной железы расположенавер-тикально идущая борозда, разделяющаяжелезу на правую и левую доли.

Снаружипредстательная железа окутанасоединительнотканной кап-сулой —капсула Пирогова-Рейтция.

Синтопия

Переднейповерхностью предстательная железанаправлена в сторону лобкового симфизаи фиксирована к лобковым костямпосредством парной лобково-предстательнойсвязки (lig.puboprostaticum).

Задняяповерхность железы прилегает к переднейстенке прямой кишки и отделена отпослед-ней брюшно-промежностнымапоневрозом, образующим у мужчинпрямо-кишечно-пузырную перегородку.

Обращенное вверх основание предста-тельнойжелезы срастается с шейкой мочевогопузыря; к задней части ос-нованияприлегают семенные пузырьки, подходятсемявыбрасывающие протоки, прободающиежелезу и открывающиеся в предстательнуючасть мочеиспускательного канала.

Книжнелатеральной поверхности прилегаетмышца, поднимающая задний проход.

Кровоснабжение

Кровоснабжениежелезы осуществляют ветви нижнихмочепузырных артерий (из внутреннейподвздошной артерии), а также ветвисредних прямокишечных артерий (извнутренней подвздошной артерии). Венознаякровь оттекает в предстательное венозноесплетение и далее по нижним мочепузырнымвенам во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфооттокот предстательной железы происходитво внутренние подвздошные и крестцовыелимфатические узлы.

Иннервацияпредстательной железы осуществляетсяпредстательным сплетением, представляющимсобой непосредственное продолжениениж-него подчревного сплетения.

6.5 Топография матки и придатков

Матка(uterus,metra) расположенав полости таза между прямой киш-койсзади и мочевым пузырем спереди.

Положениематки в полости малого таза описываютпо ее наклону: угол между осью таза иматки (versio)иизгибу: угол между телом и шей-кой матки(flexio).

На положение матки влияет степеньзаполнения тазовых органов.

В нормематка по отношению к оси таза наклоненавперед (anteversiouteri) имежду телом и шейкой матки образуетсятупой угол, от-крытый кпереди (anteflexiouteri).

Отношениек брюшине

Брюшинапереходит на матку с мочевого пузыря,выстилает перед-нюю поверхность перешейкаи тела матки, дно, заднюю поверхностьтела и надвлагалищной части шейки матки,после чего покрывает верхнюю четвертьзадней стенки влагалища и переходит напрямую кишку.

Таким образом, спереди исзади от матки брюшина образуетпузырно-маточное и прямокишечно-маточноеуглубления (excavatiovesicouterina et excavatio rectouterina), причемпоследнее отличается большей глубиной.Края матки брюшиной не покрыты, т. к.

брюшина с передней и задней стенок маткипереходит в широкую связку матки.

Синтопия

Спередии снизу к матке прилегает мочевой пузырь,сзади — прямая киш-ка, сверху к маткемогут прилегать петли тонкой кишки,сигмовидная кишка.

Связочныйаппарат матки

Выделяютследующие связки матки:

1)широкая связка матки (lig.latum uteri), дупликатурабрюшины, тя-нущаяся от края матки кстенке таза;

2)круглая связка матки (lig.teres uteri), проходитот рога матки к глу-бокому паховумукольцу между листками широкой связки;

3)парные пузырно-маточные (ligg.vesicouterina) илобково-пузырные связки (ligg.pubovesicalia),тянущиеся от шейки матки к мочевомупузырю и далее к лобковому симфизу;

4)крестцово-маточные связки (ligg.sacrouterina), тянущиесяот шейки матки к прямой кишке и далее ккрестцу;

5)главные или кардинальные связки (ligg.cardinalia uteri), идущиеот шейки матки к боковым стенкам тазапо ходу маточной артерии в основа-нииширокой связки матки.

Круглаяи широкая связки матки образуютподвешивающий аппарат матки, остальныесвязки относятся к фиксирующему аппарату.

Кровоснабжение

Кровоснабжениематки осуществляется 2-мя маточнымиартериями (a.uterina), (извнутренней подвздошной), яичниковымиартериями (a.ovarica) (избрюшной аорты).

Венозныйотток

Оттоквенозной крови идет через маточные веныво внутренние под-вздошные вены и черезяичниковые вены – в нижнюю полую вену.

Лимфоотток

Лимфооттокот нижней части тела и шейки маткипроисходит во внутренние подвздошныеи крестцовые лимфатические узлы, от дна— по ходу яичниковых сосудов в правыеи левые поясничные лимфатические узлы,располагающиеся вокруг аорты и нижнейполой вены.

Иннервация

Иннервацияматки осуществляется маточно-влагалищнымсплетением.

Маточнаятруба (tubauterina, salpinx) соединяетполость матки с брюшной полостью. Брюшноеотверстие маточной трубы окруженоба-хромками трубы и ведет в воронку, закоторой следует ампула, суженныйперешеек, маточная часть трубы,заканчивающаяся маточным отверстиемтрубы. Маточная труба проходит поверхнему краю широкой связки матки,которая формирует ее брыжейку.

Кровоснабжение

Кровоснабжениематочной трубы осуществляют ветвиматочной (из внутренней подвздошной) ияичниковой (от брюшной аорты) артерий.

Венозныйотток

Венознаякровь оттекает от маточной трубы пояичниковым венам в нижнюю полую венусправа и левую почечную вену слева.Другое направ-ление оттока от маточнойтрубы — через маточное венозное сплетениепо маточным венам во внутреннююподвздошную вену.

Лимфооттокот маточной трубы происходит по ходуяичниковых со-судов в поясничныелимфатические узлы, располагающиесявокруг аорты и нижней полой вены.

Иннервацияматочной трубы осуществляетсяматочно-влагалищным и яичниковымсплетениями.

Яичник

Яичник(ovarium)имеетмедиальную и латеральную поверхности,сво-бодный и брыжеечный края, трубныйи маточный концы. На брыжеечном краеяичника расположены ворота, черезкоторые входят сосуды. От маточ-ногоконца яичника к рогу матки тянетсясобственная связка яичника.

Отношениек брюшине

Яичникпочти полностью лишен брюшинногопокрова, за исключени-ем небольшогоучастка между свободным и брыжеечнымкраями, к кото-рому прикрепляетсякольцевидная полоска брюшины (кольцоФарра-Вальдейера),укрепляющая яичник в заднем листкеширокой связки матки. Таким образом,вся свободная поверхность яичникабрюшиной не покрыта.

Складка заднеголистка широкой связки матки, к которойкрепится яичник, называется брыжейкойяичника (mesovarium).Наружнаячасть широкой связ-ки матки образуетскладку брюшины, тянущуюся от яичникаи маточной трубы к пограничной линии,именуемую связкой, подвешивающей яичник(lig.suspensorium ovari).

Вэтой связке проходят яичниковые артерияи вена.

Кровоснабжение

Вкровоснабжении яичника принимаютучастие следующие артерии:

1)яичниковая артерия (a.ovarica),котораяотходит от брюшной части аорты;

2)яичниковые ветви (rr.ovarici)маточнойартерии.

Венозныйотток от яичника происходит:

а)по яичниковым венам, из которых праваявпадает в нижнюю полую вену, а левая —в почечную вену;

б)в маточное венозное сплетение и далеепо маточным венам во внутреннююподвздошную вену.

Лимфооттокот яичника происходит по ходу яичниковыхсосудов в правые и левые поясничныелимфатические узлы, располагающиесяво-круг аорты и нижней полой вены.

Иннервацияяичника осуществляется яичниковымсплетением.

Источник: https://studfile.net/preview/5243261/page:40/

Топография предстательной железы. Методы ее обследования. Оперативные доступы к железе. Аденомэктомия

Хирургическая анатомия предстательной железы

Строение:состоит из двух долей (правой и левой) и соединяющего их перешейка. Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря.

Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал.

Предстательная железа окружена плотным фасциальным листком, образующим капсулу (Пирогова-Ретция), соединенную с лобковыми костями посредством лобково-предстательной связки.

Синтопия: к основанию прилегают мочевой пузырь, нижние отделы семенных пузырьков; кпереди – лобковый симфиз; задняя поверхность направлена к прямой кишке, от которой железа отделена прямокишечно-пузырной перегородкой, а также слоем клетчатки.

Кровоснабжение: нижние мочепузырные и средние прямокишечные артерии. Отток венозной крови происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения.

Лимфооттокв крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий.

Иннервация: ветви подчревного сплетения, образующие сплетение предстательной железы.

Операции на предстательной железе чаще всего выполняются по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака. Известны следующие методы аденомэктомии:

1.

Чреспузырная аденомэктомия – рассекается циркулярным разрезом слизистая мочевого пузыря и капсула предстательной железы вокруг внутреннего отверстия уретры, указательным пальцем правой руки вылущивается аденома из капсулы железы (указательным пальцем левой руки через прямую кишку поддают железу в мочевой пузырь), которая обычно удаляется вместе с простатической частью уретры.

Промежностная аденомэктомия.

Позадилобковая внепузырная аденомэктомия.

Промежностный и позадилобковый доступы не нашли практического применения как сложные и травматичные.

4. Трансуретральная резекция аденомы простаты – петлёй электрорезектоскопа под контролем зрения последовательно срезается ткань аденомы без повреждения стенки мочевого пузыря.

При раке предстательной железы выполняют радикальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мо-чеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой.

Основные методы обследования простаты

Пальцевое обследование простаты

Уролог проводит его через стенки прямой кишки. В результате пальпации доктор может определить положение простаты, каких она приблизительно размеров, какова ее структура, наличие уплотнения или размягчения. Такие действия играют большую роль в процессе диагностики рака простаты. Но на начальной стадии определить заболевание при помощи этого метода не удается.

Исследование крови на наличие простат – специфического антигена

Проводится в лабораторных условиях. При патологиях простаты содержание антигена в крови увеличивается, но это не указывает, что у больного – именно рак.

УЗИ простаты В основном происходит УЗИ простаты трансректальным способом.

Такое обследование простаты дает возможность получить достаточное количество информации, что позволяет отличать воспалительные заболевания от опухолевых и определять в структуре кальцинаты.

Желательно провести УЗИ всех органов малого таза, а не только УЗИ простаты. Это позволит выявить сопутствующие патологии, а если дело касается рака, то и очаги метастаз.

Пункционная биопсия Для анализа берутся ткани простаты, которые впоследствии подвергаются гистологическим исследованиям.

Такой метод является самым достоверным, но отличается рядом недостатков: инвазивность (когда происходит вмешательство в тело пациента), возможные осложнения, которые проявляются в виде кровотечений или воспалений.

Иногда в пункцию могут попасть не раковые, а здоровые клетки, что приведет к недостоверному результату. Поэтому очень важно чтобы для обследования был выбран нужный участок.

Правила усечения пальцев кисти. Ампутация и экзартикуляция в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Аутотрансплантация пальца стопы на кисть.

Ампутация фаланг Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани.

При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке.

На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута — ладонный и тыльный.

Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками.

Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2—3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку.

Вычленение (экзартикуляция) фаланг
Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги.

Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава.

Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф.

Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности.

Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная

!!Выделение и забор трансплантата на стопе и подготовка реципиентной зоны на кисти проводятся на предварительно обескровленной конечности, что дает возможность идентифицировать и выделить питающие сосуды, нервы и сухожилия в «сухой» ране.

Желательно использование двух хурургических бригад с приблизительно равной степенью подготовки, что обеспечивает сокращение продолжительности самого вмешательства и снижает время ишемии трансплантата.

Все оперативные вмешательства следует проводить под общей анестезией, предпочтителен эндотрахеальный наркоз в условиях нейролептанальгезии, что не лимитирует продолжительности действий хирурга. Оптимальной является следующая последовательность этапов:

 выделение трансплантата на стопе;

 подготовка реципиентной зоны на кисти;

 перенос трансплантата в позицию планируемого для реконструкции сегмента;

 шов сосудов, сухожилий, нервов;

 ушивание донорской раны на стопе.

Эти этапы могут выполняться последовательно, либо двумя бригадами одновременно. В качестве трансплантата использовали второй или блок 2–3 пальцев стопы, либо комбинации указанных трансплантатов, взятых на обеих стопах. На кисти можно реконструировать от одного до четырех сегментов.

В настоящее время придерживаемся тактики, при которой максимальное количество пальцев для одномоментной пересадки не должно превышать трех; в случаях, при которых необходимо восстановление четырех сегментов, желательно разбить лечение на два этапа и выполнять реконструкции с интервалом в 3–4 месяца.

Это снижает риск лечения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/20_14143_topografiya-predstatelnoy-zhelezi-metodi-ee-obsledovaniya-operativnie-dostupi-k-zheleze-adenomektomiya.html

Хирургическая анатомия предстательной железы

Хирургическая анатомия предстательной железы

Хирургическая анатомия предстательной железы. страница >  Рак предстательной железы >  Лечение >  Хирургическое лечение >  Хирургическая анатомия предстательной железы.

ЛЕЧЕНИЕ  ЗАБОЛЕВАНИЙ  ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ  В  КЛИНИКЕ  УРОЛОГИИ  ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ  АКАДЕМИИ >>>

Точное знание анатомических структур и их взаимоотношений при выполнении радикальной простатэктомии позволяют значительно снизить частоту интраоперационных осложнений, сохранить больному потенцию, контроль за мочеиспусканием и одновременно радикально выполнить операцию.

Предстательная железа получает артериальное кровоснабжение через нижнюю пузырную артерию (из системы внутренней подвздошной артерии).

После того, как последняя отдает мелкие ветви к семенным пузырькам, основанию мочевого пузыря и основанию простаты, ее конечные крупные уретральные и капсулярные ветви проходят по заднблатеральной поверхности простаты и кровоснабжают ее наружные отделы, а также дают мелкие ветви курогенитальной диафрагме промежности (Flocks 1937).

Вены предстательной железы дренируются в венозное сплетение Санторини. Понимание структуры этого сплетения необходимо, т.к. именно дорсальный венозный комплекс является источником массивных интраоперационных кровотечений, в случае которых визуализация верхушки простаты крайне затруднена.

Из глубокой дорсальной вены полового члена после прохождения сквозь урогенитальную диафрагму формируется поверхностная дорсальная вена полового члена и латеральные венозные сплетения (Reiner & Walsh 1979).

Поверхностная дорсальная вена полового члена хорошо визуализируется между пубопростатическими связками во время позадилобковой простатэктомии и сообщается через коммуникантные вены с венами мочевого пузыря и эндопельвикальной фасции.

Латеральные венозные сплетения находятся непосредственно под этой фасцией по обе стороны предстательной железы и свободно сообщаются со срамным, запирательным и пузырными венозными сплетениями, из ветвей которых формируется нижняя пузырная вена, впадающая во внутреннюю подвздошную вену.

Основные притоки дорсальной вены полового члена и сплетения Санторини проходят внутри простатической фасции. По передней поверхности простатическая фасция плавно переходит в истинную капсулу простаты.

Латерально простатическая фасция сливается с фасциальным футляром мышц тазового дна — levator fascia, формируя латеральную тазовую фасцию — lateral pelvic fascia (Myers, 1994).

Артерии и автономные нервные стволы, кровоснабжающие и иннервирующие простату проходят между листками levator fascia и prostatic fascia.

От прямой кишки предстательная железа отделена тонким слоем соединительной ткани, покрывающим также заднюю поверхность семенных пузырьков — фасцией Деновильера (Denonvilier fascia). У основания простаты и семенных пузырьков толщина фасции наибольшая, а у верхушки простаты фасция истончается перед своим окончанием на поперечно-полосатом сфинктере уретры.

Варианты отхождения срамных артерий (от запирательной, верхней или нижней пузырной артерий), кровоснабжающих кавернозные тела, нередко приводят к необходимости перевязки последних во время радикальной простатэктомии. Это является одним из факторов, приводящих к эректильной дисфункции (Polascik and Walsh, 1995).

Автономная иннервация органов малого таза осуществляется с помощью тазового сплетения. Последнее формируется из парасимпатических висцеральных преганглионарных волокон, начинающихся в сакральном центре на уровне S2-S4 и симпатических волокон, начинающихся на уровне Th-112 (Walsh and Donker, 1982).

Тазовое сплетение располагается ретроперитонеально, по обе стороны от прямой кишки, на расстоянии 8-10 см от анального канала. Ветви нижней пузырной артерии и вены пронизывают тазовое сплетение, дающее висцеральные ветви к мочевому пузырю, мочеточникам, семенным пузырькам, простате, прямой кишке, мембранозной уретре и кавернозным телам.

Кроме того, отдельные ветви, содержащие соматические моторные аксоны проходят через тазовое сплетение и иннервируют levator ani и поперечно-полосатый сфинктер уретры.

Нервы, иннервирующие простату, мембранозную уретру и кавернозные тела проходят по бокам от простаты между ней и прямой кишкой, формируя вместе с сосудами сосудисто-нервные пучки, которые видны интраоперационно и служат ориентирами при выполнении нервосберегающей простатэктомии (Walsh and Donker, 1982).

Пассивный контроль за мочеиспусканием осуществляет поперечно-полосатый сфинктер уретры, состоящий из медленных устойчивых к усталости мышечных волокон. Сфинктер состоит из циркулярных мышечных волокон, окружающих мембранозную уретру и переходящих на верхушку простаты (Myers 1987). Это важно понимать при выделении верхушки простаты и мембранозной уретры.

https://www.youtube.com/watch?v=trPFoypCgyM

Активный контроль за мочеиспусканием осуществляется посредством произвольных сокращений levator ani. Иннервация поперечно-полосатого сфинктера уретры и levator ani осуществляется преимущественно через срамные нервы. Дополнительная иннервация осуществляется через соматические моторные нервные окончания, проходящие через тазовое нервное сплетение (Zvara et аl., 1994).

При выполнении упражнений по укреплению мышц сфинктерного механизма, которые назначают в послеоперационном периоде, больные по сути сокращают мускулатуру levator ani. Однако поскольку поперечно-полосатый сфинктер уретры имеет тот же источник иннервации, то при сокращениях levator ani происходит и его укрепление, необходимое для пассивного контроля за мочеиспусканием.

Источник: http://prostatecancer.ru/khirurgicheskoe_lech/khirurgicheskaja_an.html

Топография предстательной железы

Хирургическая анатомия предстательной железы

Простата состоит из 30—50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Простата расположена в подбрюшинном этаже малого таза.

Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Простата имеет висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова—Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.

) puboprostatica.

Синтопия простаты.

Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Иннервацию осуществляют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы от простаты осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

Топография семявыносящего протока.

Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном этаже малого таза, делится на пристеночную, промежуточную, и пузырную. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном пространстве.

Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior. Обогнув a. et v.

iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза.

Здесь он пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии.

Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis.

На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы.

Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.

Топография семенных желез.

Представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti.

Синтопия семенных желез.

Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника.

Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis.

Иннервируются нижними подчревными сплетениями.

Лимфоотток от семенных желез идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце.

Детские особенности. У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых.

Топография прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является продолжением сигмовидной кишки и располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца.

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки — 10—12 см. В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу. Надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза.

Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией (капсула Амюсса). Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis.

При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анальнопрямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед. Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости.

К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Слои прямой кишки – мышечная оболочка (состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев).

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2—4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae recti, имеющие винтообразный ход.

В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две — на левой.

Синтопия прямой кишки.

В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников.

Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior.

Сзади прямая кишка примыкает к крестцу.

Кровоснабжение: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). .

Венозный отток:вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части. От верхних отделов кровь оттекает через v.

rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза.

Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

В иннервации принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Детские особенности.Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографо-анатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых.

Органы женского таза.



Источник: https://infopedia.su/6x8b48.html

МедЗабота
Добавить комментарий