Гнойные заболевания легких и плевры

Эмпиема плевры

Гнойные заболевания легких и плевры

Государственноебюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования«Северо – Осетинская государственнаямедицинская академия» Министерстваздравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации.

Кафедра госпитальнойхирургии с онкологией

Заболеваниялёгких, плевры и средостения

МЕТОДИЧЕСКАЯРАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-6 КУРСОВЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ИМЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВПО ХИРУРГИИ

Составители: проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. КалицоваМ.В., асс. ТотиковЗ.В., асс. Медоев В.В.

ВЛАДИКАВКАЗ2012г.

Рецензенты:

Доктормедицинских наук, профессор МильдзиховГ.Б.

Доктормедицинских наук, профессор ХутиевЦ.С.

Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУВПО СОГМА

Протокол № 6 от 26.06.2012 года

Гнойные заболеваниялегких и плевры

Боковыеотделы грудной клетки заняты изнутридвумя плевральными полостями срасположенными в них легкими. Этиплевральные полости с боков ограниченыплевральными листками.

Последниепредставляют собой тонкую серознуюоболочку, которая сплошным покровомокутывает легкие- это так называемаявисцеральная плевра, другая часть,которая выстилает внутреннюю поверхностьгрудной клетки и органы средостенияносит название париетальной. В париетальнойплевре различают три отдела:

  1. Реберная плевра;

  2. Диафрагмальная плевра;

  3. Медиастинальная плевра.

Наместе перехода одного листка париетальнойплевры в другой образуются запасныепространства плевральных мешков-плевральные синусы. Таких синусов три:

Реберно-диафрагмальный– это очень низкий синус и даже приглубоком вдохе не заполняется краемлегкого.

Второйсинус реберно-средостенный.С левой стороны он глубже.

Третийсинус – диафрагмально-средостенный.Основная функция плевры- участие впроцессах транссудации и резорбции,протекающих в грудной полости.

Эмпиемаплевры характеризуетсяскоплением гноя в плевральной полостии является неблагоприятным вариантомтечения эксудативного плеврита различногогенеза и этиологии. Характер гнойногоплеврита определяется видом возбудителяили ассоциацией микроорганизмов.

Наоснове общих представлений о патогенеземожно выделить 5 основных групп эмпиемыплевры: 1) гнойный плеврит при наличиигнойно-воспалительного процесса ворганизме; 2) гнойный плеврит, осложнившийспонтанный пневмоторакс; 3) пиоторакс,осложнивший лечебный пневмоторакс убольных туберкулезом легких; 4) пиоторакспри проникающих ранениях органов груднойполости; 5) пиоторакс после операций наорганах грудной полости.

Воспалениеплевры может возникать в результатеперехода гнойного процесса с прилежащихорганов и тканей (легких, средостения,забрюшинного и поддиафрагмальногопространства) или прорыва гнойногоабсцесса, нагноившейся кисты, эхинококкаи т.д.

По лимфатическим путям инфицированиеплевры происходит при гнойном аппендиците,холецистите, панкреатите, перитонитеи т. д. Встречаются гематогенные гнойныеплевриты при сепсисе и гнойных процессахразличной локализации (абсцессы,флегмоны, остеомиелиты, синуситы ит.д.

), а также при специфической илисмешанной инфекции (туберкулез, скарлатинаи т.д.) и паразитарных заболеваниях.

Частотагнойного плеврита зависит от этиологиизаболевания, массивности инфекции,состояния обшей и специфическойрезистентности организма больного.

В зависимости отсостава различают гнойный, серозно-гнойный,гнойно-геморрагический и гнилостныйэкссудат.

Различаютпарапневмонические (возникают в процессеразвития пневмонии) и метапневмонические(постпневмонические, проявляющиесяпосле стихания воспалительных измененийв плевре) эмпиемы плевры.

Классификацияэмпиемы плевры;

1.Первичные;

а) раневые послеранений с повреждением костей груднойклетки,

б) после раненийбез повреждения костей,

в) после операцийна легких и органах средостения,

г) вследствиибактериемии.

2.Вторичные-возникающиепри распространении инфекции изпораженных воспалительным процессоморганов.

а) контактным путем(мета- и парапневмотические)

б) лимфогеннымпутем

в) гематогеннымпутем

II.По характеру возбудителя;

1.Неспецифические(стрепто, пневмо, стафило, диплококковыеи анаэробные)

2.Специфические;

а) туберкулезные,

б) актиномикотические,

в) смешанные.

III.По характеру экссудата;

1.гнойные;

2.гнилостные;

3.гнойно-гнилостные.

IV.По стадиям заболевания;

1.острые (до 3 мес.)

2.хронические (свыше 3 мес.)

V.По характеру и расположению гнойнойполости;

1.свободные(тотальные, средние и малые)

2.осумкованные-многокамерные,однокамерные (апикальные, пристеночные,базальные, междолевые).

VI.По характеру сообщения с внешней средой;

1.Не сообщающиеся с внешней средой

2.сообщаетсяс внешней средой

VII.По характеру осложнений;

1.неосложненные

2.осложненные (субпекторальные флегмоны)фиброзом легкого, нарушениями функциипочек, печени, медиастенитом, перикардитоми т.д.)

Клиническаякартина:

Начало остройэмпиемы плевры маскирует симптомыпервичного заболевания (пневмония,сепсис, поддиафрагмальный абсцесс ит.д.) Отмечается появление или усилениеболи в соответствующей половине груднойклетки при дыхании и кашле.

Температуратела достигает 39-40оС,возможен озноб, нарастает одышка, Посравнению с серозным плевритом синдроминтоксикации более выражен: температурастановится гектической (сут.

колебания2-4оС)При переходе гнойного процесса на тканигрудной клетки боль в боку усиливается,возникает припухлость тканей и флюктуация,образуется кожный свищ, При прорывегнойной полости (из легкого, печени ит.д.

) в плевру возможна симптоматикаплеврального шока: резкая боль одышка,сердечно-сосудистая недостаточность,При образовании клапанного механизмав области дефекта висцеральной плеврынаблюдается клиническая картинанапряженного пневмоторакса. При прорывев просвет бронха усиливается кашель,резко увеличивается количество мокроты.

При осмотре грудная клетка на сторонеэмпиемы отстает в акте дыхания, в нижнихотделах перкуторный звук укорочен,верхняя граница тупости соответствуетлинии Дамуазо. При наличии воздуха вплевральной полости определяетсягоризонтальный уровень верхней границытупости. Дыхание ослаблено, у верхнейграницы экссудата может прослушиватьсяшум трения плевры. Картина кровистановится более характерной длягнойного процесса: увеличивается числосегментоядерных лейкоцитов, сдвиглейкоцит. Формулы влево, снижаетсясодержание гемоглобина, повышаетсяСОЭ.

Дианостика.Рентгенологические методы исследования(рентгенография, томография, КТ,плеврография, фистулография) уточняютлокализацию объем полости эмпиемы,состояние легочной ткани. Рентгенологическоеизображение соответствует картинеэкссудативного плеврита.

Отмечаетсяпри этом большая наклонность к осумкованиюгнойного плеврита. Для своевременнойдиагностики выполняют плевральнуюпункцию. При получении гнойного экссудатапроводят бактериологическое исследование:выяснение вида возбудителя, егочувствительности к антибиотикам.

Убольных с тотальной эмпиемой илидеструкцией легочной ткани целесообразнопроведение торакоскопии с последующимдренированием плевральной полости.

Большей чувсвительностью обладает УЗИ,которое позволяет не только визуализироватьжидкость, но и оценить ее зхоплотностьи фибринозные септы а также позволяетвыбрать оптимальный доступ для плевральнойпункции и установки катетера.

Дифференциациюнеобходимо проводить с острой пневмонией.Междолевые плевриты дифференцируют сабсцессом легкого. Ограниченныеосумкованные плевриты сходны с опухолямигрудной стенки. Особенно необходимо вкаждом случае острого плеврита исключатьтуберкулезную инфекцию.

Осложнения:При прогрессировании процесса гнойможет проложить себе дорогу наружучерез грудную стенку либо через легкоес прорывом в бронх (внутреннийбронхо-плевральный свищ).

Как одно извозможных осложнений следует отметитьпрорыв гноя в сумку перикарда или вклетчатку средостения с последующимразвитием в них гнойного воспаления.Может развиться поддиафрагмальныйабсцесс.

Среди осложнений наблюдаютсяметастатические менингиты, мозговыеабсцессы. Гнойные артриты, сепсис.

Течениеи исходы острой эмпиемы плевры зависятот этиологии, патологоанатомическойхарактеристики процесса, состояниярезистентности организма и эффективностипроводимой терапии. По данным В.И.Стручковау 4-5% больных через 2-3 мес.

от началазаболевания отмечается переход острогогнойного плеврита в хроническую эмпиему.

Основной причиной этого исхода являетсянеполное расправление коллабированноголегкого вследствие фиксации егоплевральной швартой, ригидности легочнойткани, негерметичности плевральнойполости после образования бронхоплевральногосвища.

Лечение:Успех лечения зависит от раннейдиагностики и адекватной общей и местнойтерапии. Лечение направлено на нормализациюнарушенных функций организма (снижениеинтоксикации, повышение резистентности,стимуляция регенерации и т.д.

), санациюпервичного гнойного очага, удалениегнойного экссудата, санацию стенкимешка эмпиемы, расправление легкого иоблитерацию плевральной полости сминимальными остаточными изменениями.С этой целью назначают полноценноелечебное питание с повышенным содержаниембелка и витаминов, приминяют анаболики,антигистаминные, седативные и снотворныесредства, ингаляции кислорода.

Длядезинтоксикации показано в/в введениенизкомолекулярных соединений (гемодез,неокомпинсан, реополиглюкин) по 400-500мл. 1 раз в 2-3 дня, 10% р-ра глюкозы наизотоническом р-ре в сочетании сфорсированным диурезом. Для повышенияобщей резистентности и нормализациибелкового обмена используют дробныепереливания крови, плазмы, гидролизина,аминопептида. Характер леченияопределяется стадией процесса.

Нонезависимо от стадии процесса обязательнымявляется антибактериальная терапия,дренирование плевральной полости ирасправление легочной ткани. Средиантибиотиков предпочтение отдаетсяцефалоспоринам IIIпоколения. В сочетании с антистафилококковымиВ-лактамазрезистентными пенициллинами.

Неэффективность обычной комплекснойтерапии при распространенных эмпиемахс деструкцией легочной ткани делаетцелесообразным применение экстракорпоральнойдетоксикации методом гемосорбции иплазмофереза. Наибольшее распространениепри лечении острых эмпием получил методежедневных плевральных пункций.

Плевральную пункцию выполняют под м/опо задней подмышечной или среднейлопаточной линии в 7-м или 8-м межреберномпромежутке по верхнему краю ребра.

Послеэвакуации гноя полость промывают теплымр-ром фурациллина (1:5000), диоксидина,хлорофиллипта (0,25% р-р разводят 0,25% р-ромновокаина 1:20) При наличии густого вязкогогноя, сгусков фибрина в/ плевральновводят 25-50мг химотрипсина или 50-100 ПЕтеррилитина в 20 мл изотонического р-рахлорида натрия. Через 30 мин осуществляютэвакуацию содержимого и промываниеплевральной полости.

Лечение больныхс тотальной эмпиемой или с бронхоплевральнойфистулой следует сразу начинать сдренирования плевральной полости.Дренаж ставят также в том случае, еслиимеются признаки скорой трансформациипарапневмонического серозного выпотав гнойный.

Дренажную трубку вводят модм/а после небольшого кожного разрезачерез мягкие ткани в 7-м 8-м межреберьепо задней подмышечной линии с помощьютроакара или изогнутого зажима. Трубкуфиксируют швом и присоединяют к системе(банка Боброва, водоструйный илиэлектрический отсос), обеспечивающийсбор плеврального содержимого иподдержание отрицательноговнутриплеврального давления. При септахинтраплеврально вводят фибринолитическиепрепараты (урокиназа 100000ЕД, стрептокиназа250000ЕД) В случае неэффективности ихприбегают к видеоторакоскопическомуисследованию плевральной полости ихирургическому лечению. При предществующихдеформациях грудной клетки или большомколичестве выпота (более 40-50%) торакоскопияявляется неотъемлемой частью лечебнойтактики, тем более если резко выраженыпроцессы организации в плевральнойполости.

Приотсутствии эффекта от консервативнойтерапии, нарастании интоксикациицелесообразны торакотомия, ревизияплевральной полости, ликвидация дефектав висцеральной плевре, обработка стенокэмпиемы.

Убольных с неспецифической эмпиемойплевры при отсутствии эффекта отаспирационного метода лечения в течение1,5мес следует решить вопрос об хирургическомвмешательстве.

Среди хирургическихметодов в настоящее время применяютоперацию плеврэктомию с декортикациейлегкого. При наличии бронхоплевральногосвища или деструктивных изменений влегком выполняют резекцию соответствующегоотдела легкого.

У больных с ограниченнойэмпиемой после санации полости можетбыть произведена частичная торакопластикаи мышечная пластика полости эмпиемы.

Источник: https://studfile.net/preview/3547609/

Гнойный плеврит легких: что это такое, последствия и причины возникновения

Гнойные заболевания легких и плевры

Многие осложнения заболеваний легких представляют опасность для жизни больного. Гнойный плеврит не является исключением. Процент своевременной диагностики небольшой, а летальный исход при запущенном процессе является частым его завершением.

Гнойный плеврит – присутствие инфицированной жидкости в плевральной полости, сопровождающееся воспалительным процессом в окружающих тканях. Врачи называют такое состояние эмпиемой плевры (пиоторакс). Жидкость представляет собой экссудат.

Пиоторакс развивается как следствие основного заболевания. Крайне редко диагностируется отдельно. Несмотря на активное развитие медицины, возникновение патологии встречается очень часто и не отмечается тенденция к уменьшению таких больных.

  • На что обращают внимание при объективном осмотре?
  • Лабораторные исследования
  • Бактериологические и бактериоскопические методы
  • Дополнительные методы
  • Осложнения

Причины и патогенез болезни

Причин для возникновения эмпиемы плевры очень много, что объясняет достаточную распространенность этой проблемы. К ним относят:

  • травмы груди (включая огнестрельные ранения),
  • инфекционные болезни легких – пневмонии, гангрена, абсцессы, туберкулез,
  • проведенные операции на пищеводе, легких и сердце,
  • рак легкого,
  • поражения мягких тканей, костей грудины и ребер (флегмоны, остеомиелит),
  • метастазы от внелегочных злокачественных опухолей,
  • болезни сердца (перикардит и инфекционный эндокардит),
  • острые воспаления органов брюшной полости и забрюшинного пространства: перитонит, панкреатит, холецистит, абсцессы печени,
  • сепсис (генерализованная инфекция),
  • легочные врожденные и приобретенные (паразитарные) кисты,
  • врачебные ошибки (неполноценная хирургическая обработка ран при травмах грудной клетки, частое выполнение плевральных пункций, неправильно подобранные инструменты для дренирования, позднее лечение наружных гнойников).

Главными пусковыми факторами для возникновения гнойного плеврита являются:

  • снижение иммунитета,
  • проникновение в плевральную полость патогенных бактерий.

Результатом такой сложившейся ситуации становится ответная воспалительная реакция со стороны плевры, представляющую собой серозную оболочку, покрывающую легкие и грудную клетку изнутри.

Гнойный плеврит

Бактерии, попадая на нее, вырабатывают различные токсины. Действие их сводится к повреждению клеток плевры. Организм отвечает на такое раздражение выработкой воспалительной жидкости – экссудата, который всасывается серозной оболочкой при большом его количестве.

При несвоевременной диагностике и лечении на данном этапе токсины бактерий продолжают повреждать плевру. Результатом становится невозможность обратного всасывания экссудата. Он накапливается в плевральной полости и постепенно становится гнойным.

Воспаление продолжает нарастать. Над жидкостью листки плевры легких и грудной клетки соединяются между собой. Они начинают срастаться, образуя спайки. Таким образом, происходит отграничение скопления гноя. Возможно формирование плеврита с несколькими камерами, либо осумкованного.

Последствием прогрессирования такого процесса могут стать свищи, когда гной будет «прокладывать» себе выход через грудную стенку под кожу или в бронхи. При последнем варианте характерным является появление гнойного кашля с обильной мокротой. Такая ситуация часто приводит к хронизации заболевания.

Клиническая картина

Степень проявления симптомов зависит от:

  • распространения гнойного процесса,
  • свойств возбудителя,
  • наличия или отсутствия деструкции в легких,
  • иммунной системы больного и степени сопротивляемости организма,
  • своевременного хирургического лечения.

Частыми жалобами при развитии острого гнойного плеврита являются:

  • высокая температура до 39ᵒС, сопровождающаяся ознобами и проливным потом,
  • выраженная слабость,
  • отсутствие аппетита,
  • кашель с различным количеством мокроты,
  • боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании, кашле, смене положения тела,
  • одышка разной интенсивности (в зависимости от степени поражения легких),
  • рвота,
  • учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма,
  • головные боли,
  • бессонница,
  • раздражительность.

Облегчение состояния наблюдается при лежании на больном боку.

Из-за высокой и постоянной интоксикации развивается полиорганная недостаточность, что существенно ухудшает общее состояние больного. Редко при запущенном плеврите может возникнуть кома, что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза.

Эмпиема (пиоторакс) плевры бывает:

  • первичной (развивается на неизмененной плевре),
  • вторичной (как следствие другой болезни).

По возбудителям, вызывающим гнойный процесс, выделяют:

  • неспецифическую (стафилококковую, синегнойную, кишечную, пневмококковую, протейную),
  • специфическую (туберкулезную, сифилитическую и грибковую),
  • смешанную.

По объему гнойного экссудата плеврит бывает:

  • тотальный (поражает все легкое),
  • субтотальный.

По длительности клинических проявлений:

  • острый (до 3 месяцев),
  • хронический (более 3 месяцев).

Способность эмпиемы плевры «расплавлять» (повреждать) легкое лежит в основе разделения на:

При развитии гнойного плеврита на фоне пневмонии выделяют:

  • парапневмоническая эмпиема (возникает одновременно с основным заболеванием),
  • метапневмоническая (появляется после выздоровления).

Если последствием гнойного процесса является образование сообщения с окружающей средой, то такую эмпиему считают открытой. Когда свищи (проходы) не формируются, пиоторакс называют закрытым.

Такое многофакторное деление гнойного плеврита легких помогает более рационально назначить терапию и предотвратить развитие осложнений.

Диагностика

Трудность своевременного обнаружения эмпиемы плевры кроется в:

  • «маскировке» симптомов под основное заболевание,
  • неполноценном контроле за динамикой состояния пациента,
  • невозможностью диагностирования на ранних этапах болезни.

Врач при диагностике гнойного плеврита должен провести целый комплекс мероприятий, суммируя все полученные результаты.

В обязательный перечень обследований входят:

  • Тщательный расспрос жалоб (особенно важно при инфекционной природе основной патологии).
  • Подробно собранный анамнез заболевания.
  • Общий осмотр.
  • Лабораторные исследования.
  • Бактериологические методы исследования мокроты и плевральной жидкости, полученной при пункции.
  • Дополнительные обследования:
    • рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях: прямой, боковой,
    • рентгеноскопия, латерография (при осумкованном скоплении гноя),
    • УЗИ плевральной полости,
    • диагностическая плевральная пункция,
    • компьютерная томография (КТ) легких,
    • при необходимости – торакоскопия.

На что обращают внимание при объективном осмотре?

Больной бледный, губы цианотичны. При внимательном осмотре врач замечает ограничение дыхательных движений в пораженной половине грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков.

Обязательно проводится перкуссия (простукивание) и аускультация легких. Эти методы позволяют врачу определить объем и характер поражения.

При перкуссии над местом скопления экссудата происходит притупление звука. При аускультации при большом плеврите дыхание в нижних отделах легких может полностью отсутствовать.

Лабораторные исследования

Проведение общих анализов мало специфично. Они показывают наличие активного воспаления в организме. Важное значение имеет их динамическое назначение. При лечении основного заболевания с помощью анализа крови врач осуществляет контроль проводимой терапии.

Если же наблюдается ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и появление анемии, то это косвенно указывает на развитие гнойного процесса.

Бактериологические и бактериоскопические методы

Важным компонентом диагностики пиоторакса является исследование мокроты и жидкости, полученной при плевральной пункции. С помощью этого определяют основного возбудителя, наличие атипичных клеток (при опухолевой природе). Из материала готовят специальным образом мазки и смотрят их под микроскопом.

При обнаружении патогенных микроорганизмов, их обязательно высевают на питательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Это важно для подбора адекватной антибактериальной терапии, особенно при смешанной флоре.

Минусом этих методов является длительный срок выполнения – до 10-14 дней.Широко в настоящее время применяют газожидкостную хроматографию. Она помогает быстрее идентифицировать возбудителя.

Дополнительные методы

Рентгенография легких считается самым быстрым и информативным методом диагностики гнойного плеврита.

Она помогает определить:

  • локализацию поражения,
  • степень коллапса легкого (наличие воздуха в плевральной полости),
  • смещение средостения,
  • количество экссудата.

По результатам рентгенографии врач решает вопрос об экстренном хирургическом лечении, намечает точку для проведения плевральной пункции и дренирования. Минусом метода является невозможность обнаружения небольшого количества экссудата.

КТ легких относится к методам современной диагностики. Помогает определять те же показатели, что и рентгенография. Однако томография является неинформативной при коллапсе легкого и большом объеме плеврита.

УЗИ плевральной полости определяет количество и характер экссудата, состояние плевры.

Торакоскопию проводят при неполноценности полученных результатов. Оценивают характер распространения патологического процесса и наличие осложнений. В таких случаях она является и лечебной процедурой. Плевральная пункция проводится всем больным при подозрении на гнойный плеврит!

Лечение

Терапия эмпиемы плевры проводится только хирургами. Предпочтение отдается высокоспециализированным торакальным отделениям.

Главными условиями медицинской помощи больным с пиотораксом являются:

  • своевременность,
  • комплексность,
  • рациональность.

Реализуется это с помощью:

  • неотложной помощи при расстройствах дыхания и кровообращения, возникших в результате осложнений,
  • качественного дренирования (промывания) и санации (введение антисептиков и антибиотиков) плевральной полости, расправления легкого,
  • лечения основного заболевания,
  • восстановления нормального функционирования органов и систем,
  • адекватной антибактериальной терапии,
  • радикальной операции при неэффективности проводимых мер,
  • оксигенотерапии (ингаляции увлажненным кислородом),
  • лечебной дыхательной гимнастики.

Врач обязательно дает общие рекомендации, включающие:

  • диету, богатую белками и витаминами,
  • частое присаживание в кровати и хождение,
  • полноценный сон.

Из медикаментозных назначений широко используют:

  • Антибиотики. Предпочтительно инъекционный путь введения в сочетании с внутриплевральным. При поступлении в стационар они назначаются «вслепую», а затем заменяются на более эффективные с учетом чувствительности возбудителя:
    • аминогликозиды: Амикацин, Гентамицин,
    • цефалоспорины: Цефтриаксон, Цефепим, Цефотаксим,
    • полусинтетические пенициллины: Ампициллин.
  • Дезинтоксикационная терапия осуществляется за счет внутривенного введения больших объемов жидкостей:

    • Реамберин,
    • физиологический раствор,
    • раствор глюкозы.
  • Для коррекции общих нарушений при необходимости вводят:

    • свежезамороженную плазму,
    • донорскую кровь,
    • Альбумин.

Выбор препаратов и методов дренирования осуществляет торакальный хирург по результатам всех полученных данных.

Осложнения

Осложнениями эмпиемы считают:

  • пиопневмоторакс (наличие гноя и воздуха в плевральной полости),
  • формирование бронхоплевральных свищей,
  • полиорганная недостаточность,
  • сепсис,
  • редко – легочное кровотечение.

Диагностика и лечение гнойного плеврита являются бичом современной торакальной хирургии. Эти мероприятия до сих пор требуют много времени, что обуславливает достаточно высокую смертность категории больных с пиотораксом.

Загрузка…

Источник: https://prof-medstail.ru/bolezni-legkih/gnojnyj-plevrit-aktualnost-problemy-diagnostika-i-lechenie

Абсцесс легкого – опасное осложнение инфекций дыхательной системы

Гнойные заболевания легких и плевры
Заболевание требует тщательной диагностики

Одним из распространенных осложнений инфекционных процессов в органах дыхания является абсцесс легкого. Эта патология представляет собой неспецифическое воспаление легочной ткани, характеризующееся ее расплавлением и образованием отграниченной гнойно-некротической полости.

Причины и механизм развития

Легочный абсцесс – неспецифическое полиэтиологическое заболевание.

Его причиной может стать:

  • бронхогенная инфекция (чаще пневмония), вызванная золотистым стафилококком, пневмококком, стрептококком, неспорообразующими анаэробами и другими микроорганизмами;
  • аспирация рвотными массами, которая может произойти при потере сознания или алкогольном опьянении;
  • инфаркт легкого, возникающий вследствие эмболии одной из ветвей легочного ствола;
  • прямое повреждение или проникающее ранение грудной клетки.

причина абсцедирования – воспаление легкихОбратите внимание! Риск развития абсцесса легкого возрастает при наличии очагов хронической инфекции – пародонтозе, тонзиллите, отите и др., а также у больных с бронхоэктатической болезнью и сахарным диабетом.

В патогенезе заболевания выделяют ряд последовательных стадий:

  • Ограничение участка воспалительной инфильтрации соединительной тканью.
  • Гнойное расплавление инфильтрата (в направлении от центра к периферии), формирование полости расплавления;
  • При благоприятном исходе – облитерация полости, пневмосклероз.
  • При неблагоприятном исходе – хронизация воспалительного процесса.

Образование полости, заполненной гноем, сопровождается расплавлением легочной ткани

Еще больше информации о механизме формирования абсцесса, его симптомах, методах диагностики и лечения вы узнаете из видео в этой статье.

Классификация

Общепринятая классификация заболевания в настоящее время не разработана. Основные способы его деления по различным признакам представлены в таблице ниже.

Таблица 1: Классификация легочных абсцессов:

КлассификацияОписаниеВозможные видыЭтиологическаяОснована на выделении возбудителя инфекцииПневмококковыйСтафилококковыйСтрептококковый и др.

ПатогенетическаяОснована на том, каким путем произошло инфицирование легочной тканиБронхогенныйГематогенныйПостравматическийТопографическаяОснована на оценке расположения и количества гнойных полостейЦентральныйПериферическийЕдиничныйМножественныеОдностороннийДвусторонние

На фото – макропрепарат со свежей полостью распада

Клинические проявления

Клиника абсцесса легкого неодинакова на всем протяжении болезни. В ее течении выделяют две стадии: первая характеризуется непосредственным формированием полости, заполненной гнойными массами, а вторая – ее вскрытием и отходом экссудата.

Во время формирования полости расплавления больной может жаловаться на:

  • повышение температуры тела, часто – гектическая лихорадка;
  • озноб;
  • одышку;
  • нарушения дыхания;
  • боль в грудной клетке;
  • кашель: сначала сухой и непродуктивный, а затем сопровождающийся выделением гнойной мокроты.

При вскрытии полости легочного абсцесса наблюдается усиление описанных выше симптомов, а также выделение обильной гнойной мокроты.

Обратите внимание! Отграничение области гнойного воспаления серозной оболочкой говорит об активной работе иммунной системы.

Хроническая форма заболевания развивается у пациентов со сниженным иммунитетом, сопутствующими соматическими патологиями, а также при неправильном лечении острой формы болезни.

Она характеризуется длительным волнообразным течением, при котором выраженные симптомы абсцесса легких сменяются периодами относительного благополучия.

При этом больной может предъявлять жалобы на:

  • повышенную утомляемость;
  • потерю веса, истощение;
  • приступообразный лающий кашель;
  • выделение большого количества мокроты с неприятным запахом;
  • одышку;
  • повышенную потливость.

При хронической интоксикации на первый план выступают признаки астенииОбратите внимание! О хронизации процесса говорят в случае, если он не завершается в течение 2 месяцев и более.

Возможные осложнения

Помимо хронизации легочный абсцесс может осложняться:

  • гнойным плевритом;
  • пиопневмотораксом;
  • легочным кровотечением;
  • гематогенным распространением инфекции с формированием множественных гнойников по всему организму;
  • сепсисом и бактериемическим шоком.

При бактериемии возникает множество гнойных очагов по всему организму

При несвоевременной диагностике и лечении сохраняется достаточно высокий риск летального исхода. В настоящее время абсцесс и гангрена легкого приводят к гибели 5-10% больных.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз абсцесса легкого проводится с заболеваниями, которые могут привести к формированию полостей в тканях дыхательной системы:

  • туберкулезом;
  • онкопатологией;
  • кистозными образованиями;
  • бронхоэктазией;
  • аспергиллезом;
  • острой деструктивной пневмонией;
  • инфарктом легкого.

В отличие от абсцесса, туберкулезные инфильтраты сопровождаются менее выраженной клинической картиной, отсутствием гнилостного запаха у мокроты. Важные рентгенологические признаки, указывающие на инфицирование МБТ – отсутствие горизонтального уровня жидкости и свежие очаги отсева неподалеку от инфильтрата.

Кроме того, возможно обнаружение в анализе мокроты палочки Коха – возбудителя специфической инфекции.

Очаговый туберкулез на рентгенограмме имеет очаги отсева и дорожку к корням легкого

А как определить, что именно у пациента, рак легкого или абсцесс? Во время дифференциальной диагностики этих заболеваний обращают внимание на то, что первый чаще встречается у пожилых пациентов (старше 50-60 лет), характеризуется бессимптомным течением и практически полным отсутствием мокроты.

Рентгенологически раковая опухоль определяется как бесформенное бугристое затемнение с просветлением в центре. Микроскопия мокроты или бронхиальных смывов позволяет обнаружить в биоматериале атипичные клетки.

Раковая опухоль на рентгене имеет нечеткие края

Принципы лечения

Тактику терапии заболевания определяют особенности его течения. Она сможет осуществляться как консервативным, так и хирургическим методом. Однако в любом случае лечение абсцесса легкого проводится в стационаре (обычно в пульмонологическом отделении).

Консервативная терапия заключается в:

  • соблюдении постельного режима;
  • регулярном придании телу одного из дренирующих положений (см. фото);
  • приеме противомикробных средств;
  • иммунотерапии;
  • по показаниям назначают антистафилококковый гамма-глобулин.

Дренирующие положения телаОбратите внимание! Прием антибиотиков при легочном абсцедировании должен быть начат незамедлительно. Как правило, сначала назначают один из препаратов широкого спектра действия. После получения результатов чувствительности возбудителя к АБ план лечения может быть скорректирован.

В случае, если естественное дренирование осуществляется с трудом, больному показано проведение бронхоальвеолярного лаважа – лечебной бронхоскопии с аспирацией полостей распада и промыванием их растворами антисептиков. Также возможно введение непосредственно в гнойную полость противомикробных препаратов.

Методика бронхоальвеолярного лаважа

При неэффективности консервативного лечения, а также при развитии осложнений проводится операция – резекция легкого, то есть иссечение абсцесса вместе с расположенной рядом тканью.

Прогноз для пациента

Благоприятное течение заболевания сопровождается полным очищением полости от гнойного экссудата и рассасыванием инфильтрата. Со временем серозная оболочка теряет свои округлые очертания, а затем и вовсе перестает определяться на рентгене. В среднем полное выздоровление наступает через 2,5-3 месяца.

При своевременно начатом лечении прогноз заболевания благоприятный

К сожалению, методов специфической профилактики патологии не существует. Снизить вероятность ее развития можно, если своевременно лечить бронхиты и пневмонии, бороться с очагами хронической инфекции, избегать попадания в дыхательные пути инородных тел и жидкостей. Также важным аспектом в уменьшении уровня заболеваемости можно считать борьбу с алкоголизмом.

Причины патологии

3 месяца назад заболел: повысилась температура, начался кашель. Думал, простая простуда, лечился как обычно – Парацетамолом, пил таблетки от кашля. Потом стало хуже, температура держалась на уровне 40-41 градусов, плохо сбивалась, началась одышка.

Положили меня в больницу, сделали рентген, оказалось – в правом легком абсцесс.
Сейчас колют антибиотики, чувствую себя намного лучше. Но у меня есть пару вопросов.

Это же инфекционное заболевание, так? Значит, я заразился им от кого-то? Могу ли я заболеть им повторно?

Здравствуйте! Острый абсцесс скорее является осложнением инфекционного заболевания – бронхита, бронхиолита или пневмонии.

Действительно, в ваш организм попал какой-то возбудитель (вероятно, воздушно-капельным путем) и вызвал воспаление нижних дыхательных путей, которое вы приняли за простуду. Без должного лечения иммунитет не смог самостоятельно справиться с инфекцией и «отреагировал» на нее подобным образом – формированием полости, заполненной гноем.

Повторное абсцедирование легочной ткани возможно. Чтобы избежать этого, старайтесь следовать принципам ЗОЖ и своевременно лечите инфекции легких.

Рентгенодиагностика заболеваний дыхательной системы

Мой сынок тяжело заболел, нас положили в больницу. У врача есть подозрение на пневмонию и абсцесс в легком. Настаивает на рентгеновском снимке.

Можно ли делать рентген грудничкам, ведь ему всего 5 месяцев?

Здравствуйте! Рентген нужно сделать обязательно. Так врач сможет поставить точный диагноз и назначить верное лечение.

За сына не переживайте: современные рентген-установки предусматривают минимальную дозу облучения.

Читать далее…

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59bf9ecc9d5cb3ee0df4e084/5a3a1d58f4a0ddb6fda49b20

5.4 ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Гнойные заболевания легких и плевры

ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Острый абсцесс, гангрена легкого

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый абсцесс, гангрена легкого представляют собой гнойно-некротическое расплавление легочной паренхимы (при гангрене некроз более обширный, без четких границ, имеющий тенденцию к распространению; клинически заболевание проявляется очень тяжелым общим состоянием пациента).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Основными причинами возникновения деструктивных изменений в легких являются: осложнение острой (часто постгриппозной) – в 63-95%случаев; аспирация (попадание инфекционного начала в легкое из полости рта – кариозные зубы, пародонтоз, хронический тонзиллит). В последние годы установлено, что в 50-60% наблюдений аспирируется исключительно анаэробная микрофлора (Fusobact. nucleatum, Fusobact. necrophorum, Bacter. fragilis, Bacter. melaninogenus и др.).

Кроме того, наиболее частыми возбудителями являются: гемолитический стафилококк и грамотрицательная микрофлора.

Среди других причин развития острого абсцесса и гангрены легкого необходимо указать на гематогенно-эмболический путь (в 0,8-9,0 % случаев), посттравматический фактор, обтурацию бронхов (опухолью, инородным телом).

Следует подчеркнуть, что острые абсцессы и гангрена легкого чаще всего развиваются у ослабленных хроническими заболеваниями больных, у лиц с алкогольной зависимостью; при тяжелых системных заболеваниях, на фоне ХНЗЛ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

острых абсцессов и гангрены легкого разнообразна и зависит от размеров некротизированных участков легочной ткани, осложненного или неосложненного течения, возраста пациента, сопутствующей патологии, индивидуальных особенностей организма и т.д.

При абсцессе легкого в начальный (первый) период заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх) тяжесть состояния больных определяется гнойной интоксикацией из-за невозможной эвакуации гноя и некротических масс из полостей деструкции естественным путем через дренирующие бронхи.

Больные жалуются на высокую температуру, ознобы, боли в соответствующей половине грудной клетки, кашель со скудной мокротой. При физикальном исследовании – на “больной” стороне дыхание ослаблено, перкуторный звук укорочен. При большом поражении легочной ткани могут выслушиваться крепитирующие хрипы.

Данные рентгенологического исследования свидетельствуют о воспалительной инфильтрации легкого без четких границ.

Первый период болезни продолжается в среднем 7-10 дней.

Во втором периоде заболевания (после вскрытия абсцесса в бронх) патогномоничным симптомом будет обильное отхождение гнойной мокроты, нередко с неприятным запахом, “полным ртом”. Если при этом происходит аррозия бронхиальных сосудов, будет отмечаться легочное кровотечение.

Одновременно снижается температура, уменьшается интоксикация, улучшается самочувствие. При физикальном исследовании возможно выявление полости в легком при перкуссии, при аускультации – бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.

Характерна рентгеносемиотика – округлая полость, окруженная инфильтративным валом, с горизонтальным уровнем жидкости в просвете ее.

Мокрота (макроскопически) имеет три слоя: гной, мутная жидкость, пенистый слой.

Гангрена легкого характеризуется более обширным некрозом легочной паренхимы (чем при абсцессе), без четких границ, занимающим несколько сегментов, долю или целиком легкое. Заболевание протекает бурно, с гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией, болями в груди на стороне поражения, одышкой.

Выделяется мокрота грязно-серого или бурого (чаще) цвета со зловонным запахом, определяемым на расстоянии, нередко с секвестрами легочной ткани. Иногда заболевание осложняется легочным кровотечением (кровохарканьем), которое может закончиться летальным исходом.

Над участком поражения определяется укорочение перкуторного звука и резко ослабленное (или бронхиальное) дыхание. В анализах крови и мокроты изменения, характерные для острого абсцесса, но более выраженные. На рентгенограммах легких выявляется массивная инфильтрация без четких границ, занимающая долю или все легкое.

Если появилась полость распада и она сообщается с просветом бронха, то рентгенологически это определяется в виде просветления неправильной формы (одиночного или множественного), возможно с наличием свободных или пристеночных секвестров.

Следует подчеркнуть, что острый абсцесс и гангрена легкого чреваты развитием ряда тяжелых, порой смертельных осложнений: аррозивное кровотечение (особенно при локализации процесса в прикорневых зонах) пиопневмоторакс (при субплевральных абсцессах), сепсис, перикардит, поражение противоположного легкого.

Острый гнойный плеврит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Острый гнойный плеврит – воспаление плевры, характеризующееся образованием гнойного экссудата.

Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры) может быть первичным (после проникающего ранения груди, операций на легких, диагностической торакоскопии, при наложении искусственного пневмоторакса) или вторичным (при осложнениях гнойно-воспалительных заболеваний легких и вскрытиях субплеврально расположенных абсцессов).

В последнем случае наряду с гноем в плевральную полость поступает и воздух (пиопневмоторакс). Бактериальный спектр содержимого плевральной полости у 62,5% больных свидетельствует об ассоциации возбудителей из 2-5 различных видов (стафилококк, протей, кишечная и синегнойная палочка).

Бактериологические исследования в 28% случаев выявили различные виды неклостридиальных анаэробов (бактероиды, фузобактерии, путридный стрептококк и др.).

Клиническая картина

острой вторичной эмпиемы плевры характеризуется тем, что воспалительный процесс с легкого (пневмония, абсцесс каверна, нагноившаяся киста) переходит на плевру, как правило этой же стороны.

Отмечаются резкие боли в соответствующей половине грудной клетки, подъем температуры до 38,5-39 С, признаки дыхательной недостаточности (за счет сдавления легкого гноем и гнойно-деструктивных изменений в самой легочной ткани), кашель с выделением гнойной мокроты.

При объективном обследовании выявляются симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания (или оно вовсе не проводится, что бывает чаще).

Рентгенологическое исследование свидетельствует о затемнении на стороне эмпиемы, смещении средостения в противоположную сторону. При пиопневмотораксе определяют горизонтальный уровень и газ над ним. В зависимости от количества гнойной жидкости в плевральной полости, а соответственно степени коллабирования легкого различают ограниченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс.

Спонтанный неспецифический пневмоторакс

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Спонтанный пневмоторакс (СП) представляет собой скопление воздуха в плевральной полости Развивается, как правило, без предшествующих симптомов (среди полного здоровья). Попадание воздуха происходит из дефекта (дефектов) субплеврально расположенных воздушных булл. Большинство исследователей считают, что формирование булл связано с врожденной неполноценностью паренхимы легкого.

В последнее время появились сообщения о случаях семейной формы заболевания – наследственный спонтанный пневмоторакс (наследственная эмфизема). Предполагается, что причиной его является дефицит альфа-1-антитрипсина, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Чаще поражается правое легкое, двусторонний (как правило, попеременный) пневмоторакс наблюдается в 17,7% случаев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

спонтанного пневмоторакса довольно типична: появление резких болей в соответствующей половине грудной клетки (часто без видимой причины), одышка (ее выраженность зависит от степени коллабирования легкого).

Боли иррадиируют в плечо, шею, эпигастральную область, за грудину (особенно при левостороннем пневмотораксе), нередко имитируя стенокардию или инфаркт миокарда. При физикальном обследовании выявляется одышка, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление (или отсутствие) дыхания при аускультации.

Диагноз уточняется данными рентгенологического исследования: на пораженной стороне наблюдается пневмоторакс различной степени выраженности и легкое коллабировано. При большом пневмотораксе может быть смещение средостения в противоположную сторону.

Необходимо тщательное исследование легких для выяснения возможной причины пневмоторакса – буллезная эмфизема, туберкулезная каверна, абсцесс (при этих заболеваниях пневмоторакс является их осложнением). Иногда большие субплеврально расположенные буллы первого сегмента удается определить на рентгенограммах.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Вмешательство на догоспитальном этапе сводится к проведению симптоматической терапии.

1) Болевой синдром – перед транспортировкой пациента в стационар при выраженных плевральных болях могут быть введены ненаркотические аналгетики – кетаролак, трамадол.

При пневмотораксе интенсивность болевого синдрома может потребовать введения наркотических аналгетиков. Средством выбора в этом случае следует считать 2% раствор промедола.

Необходимо учитывать, что более мощные наркотики, морфин и фентанил, оказывают угнетающее влияние на дыхательный центр и могут способствовать усугублению гипоксии.

2) Артериальная гипотензия – транспортировка пациентов в стационар во избежание развития ортостатического коллапса должна осуществляться в положении лежа. При низком АД (САД < 100) целесообразно во время транспортировки проводить в/в инфузию раствора полиглюкина.

3) Дыхательная недостаточность – развивается при массивном поражении легочной ткани. Для уменьшения степени гипоксии во время транспортировки проводится ингаляция увлажненного кислорода через носовые канюли или маску.

4) Нарастание дыхательной недостаточности при пневмотораксе может быть связано с клапанным механизмом его развития.

В этом случае напряженный пневмоторакс требует проведения экстренной декомпрессии, которая проводится путем введения одной или нескольких инъекционных игл крупного диаметра в плевральную полость.

Проведение этой манипуляции требует предварительного обезболивания введением 1 мл 2% раствора промедола.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Нагноительные заболевания легких как и случаи развития пневмоторакса требуют экстренную госпитализацию пациентов в отделение торакальной хирургии.

Источник: https://www.med2000.ru/cito/gnoy.htm

МедЗабота
Добавить комментарий