Диагностические и дифференциально-диагностические критерии посиндромной оценки нарушения половой дифференцировки у новорождённых.

Табл. 19.1(Lvn). Диагностика при нарушениях половой дифференцировки

Диагностические и дифференциально-диагностические критерии посиндромной оценки нарушения половой дифференцировки у новорождённых.
Таблица 19.1. Дифференциальная диагностика при при нарушении половой дифференцировки у новорожденных

.Предполагаемый диагнозПодтверждающие исследования и оценка результатов
I.Девочка. Сольтеряющая форма ВГКН. В 75% случаев обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазыПризнаки недостаточности 21-гидроксилазы: уровень 17-гидроксипрогестерона в сыворотке повышен; содержание 17-кетостероидов прегнантриола в суточной моче нормальное или повышенное и всегда возрастает без лечения кортикостероидами; гипонатриемия и метаболический ацидоз (на фоне гипокапнии) с последущей гиперкалиемией
II.Девочка. ВГКН без синдрома потери соли. Может быть обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы или 11b-гидроксилазыПризнаки недостаточности 21-гидроксилазы – как в п.I. Признаки недостаточности 11b-гидроксилазы: повышены. Уровни 11-дезоксикортизола в сыворотке и уровни 17- кетостероидов, тетрагидро-11-дезоксикортизола и тетрагидродезоксикортикостерона в моче; могут быть слегка повышены уровни 17-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче
III.Девочка.Ятрогенная вирилизацияМетоды диагностики у новорожденных не разработаны. В анамнезе матери прием вирилизующих лекарственных средств, обычно прогестагенов (например, норэтистерона). Сроки приема вирилизующих препаратов должны совпадать со стадиями эмбриогенеза, на которых они могут вызвать вирилизацию наружных половых органов. До 14 недели избыток андрогенов вызывает срастание губно-мошоночных складок (больших половых губ) и гипертрофию клитора, а после 14 недели – только гипертрофию клитора
IV.Девочка. Вирилизующее заболевание у материПовышенные уровни андрогенов в сыворотке и моче матери
V.Девочка. Идиопатическая вирилизацияНормальные уровни стероидов в сыворотке и моче; Кариотип 46,ХХ; дагноз основан на клиническом опыте, подтверждается обнаружением клеток Лейдига при биопсии половых желез; при стимуляционном тесте с ХГ – значительное возрастание уровней андрогенов в сыворотке
VI.Гермафродитизм. Смешанная дисгенезия гонадАнатомический диагноз основан на результатах рентгено-контрастного исследования, УЗИ, диагностической лапаротомии и гистологического исследования половых желез. Обычно в брюшной полости обнаруживают тяжевидную гонаду с одной стороны и ткань яичка – с другой. Типичный кариотип – 45Х/46,XY; встречаются также нормальные кариотипы (46,ХХ или 46,XY) и множественный мозаицизм (например, 45,X/46,XX/47,XXY)
VII.Истинный гермафродитизмАнатомический диагноз: с одной стороны обнаружен яичник, с другой – яичко, либо с обеих сторон – половые железы, одновременно содержащие ткань яичника и яичка (овотестис). Гистологический диагноз: в яичниках имеются фолликулы, в яичках – семенные канальцы; в овотестите – и фолликулы и семенные канальцы. Возможны кариотипы: 46,ХХ, 46,XY либо любой тип мозаицизма. При иммуностохимическом исследовании в половых железах выявляется антиген H-Y (это белок , характерный для гетерогаметного пола; секретируется клетками Сертоли; сходен по структуре с фактором регресии мюллеровых протоков)
VIII.Мальчик, персистенция  мюллеровых протоковВ паховых каналах обнаружены яички, а в паховой области – маточные трубы. Уровни стероидов нормальные; кариотип 46,XY; фактор регресии мюллеровых протоков не выявляется иммунологическими методами.
IX.Мальчик. Истинный криптохизм или анорхия либо синдром КляйнфельтераПри истинном криптохизме уровни половых гормонов и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы для новорожденных. Для анорхии характерны очень высокие (посткастрационные) уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестостерона в сыворотке; результаты стимуляционной пробы с ХГ отрицательный. Синдром Кляйнфельтера выявляется цитогенетическим методом: самый частый кариотип – 47,ХXY; встречаются также 48,ХХXY или мозаицизм, например 46,XY/47,XXY.
X.Мальчик. Агенезия или гипоплазия клеток Лейдига Уровень тестостерона в сыворотке сильно снижен и не возрастает после стимуляции ХГ; уровень ЛГ повышен; уровень ФСГ нормальный. Для подтверждения диагноза проводят биопсию яичек
XI.Мальчик. Резистентность к андрогенам неясного генезаДиагностические методы, позволяющие выявить причину резистентности к тестостерону и дигидротестостерону при их нормальных уровнях у мальчиков с кариотипом 46,XY, не разработаны
XII.Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром Рейфенштейна либо недостаточность 5a-редуктазыДефект рецептора андрогенов обусловлен точечными мутациями гена этого рецептора, локализованного на Х- хромосоме. Крупные мутации вызывают тестикулярную феминизацию у лиц с кариотипом 46,XY. Фенотип при тестикулярной феминизации женский. Мелкие мутации вызывает синдром Рейфенштейна. Этот синдром наследуется Х- сцепленно, рецессивно. Уровни тестостерона, дигидротестостерона и эстрогенов нормальны или повышены; уровень ЛГ повышен; связывание андрогенов с фибробластами больного in vitro снижено или отсутствует. Недостаточность 5a-редуктазы приводит к нарушению образования дигидротестостерона из тестостерона в тканях-мишенях. Дефект наследуется аутосомно-рецессивно. Кариотип 46,XY. Уровень тестостерона нормальный; уровень  дигидротестостерона значительно снижен; уровни ФСГ и ЛГ нормальные.
XIII.Мальчик. Мужской псевдо гермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона.Синдрома потери соли нет (см. также табл.19.2). При недостаточности 17a-гидроксилазы (как 17-гидроксилазной, так и 17,20-лиазной активности) уровень 17-кетостероидов в моче снижен. При недостаточности 17b-гидроксистероиддегидрогеназы уровень 17-кетостероидов в моче повышен, а уровень тестостерона в сыворотке снижен
XIV.Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона.Синдром потери соли (см. также табл.19.2). При недостаточности 20,22-десмолазы уровень 17-кетостероидов в моче снижен. При недостаточности 3b-гидроксистероиддегидрогеназы повышены уровни прегненолона и его производных в сыворотке и моче
XV.Мальчик. Идиопатическая микропения или синдром КляйнфельтераСиндром Кляйнфельтера исключают с помощью цитогенетического исследования (самый частый кариотип – 46,ХXY). Методы диагностики идиопатической микропении не разработаны; показано пробное лечение андрогенами
XVI.Мальчик. ГипопитауризмДефицит СТГ (изолированный или в сочетании с дефицитом других гормонов аденогипофиза). Нередко отмечается гипогликемия.
XVII.Мальчик. Врожденные аномалии наружных половых органовМетоды диагностики гормональных и метоболических нарушений не разработаны.
  • Половая дифференцировка: нарушения, I этап диагностики
  • Источник: http://humbio.ru/humbio/eclin/001f854b.htm

    Дифференциальный диагноз

    Диагностические и дифференциально-диагностические критерии посиндромной оценки нарушения половой дифференцировки у новорождённых.

    < Предыдущая СОДЕРЖАНИЕ Следующая >

    Перейти к загрузке файла

    Строение наружных половых органов уточняют при физикальном исследовании и с помощью инструментальных методов. Вид наружных половых органов может измениться со временем, что требует повторного осмотра. Проводят экскреторную урографию, УЗИ, фистулографию и при необходимости цистоскопию и цистографию (целесообразность применения МРТ пока не подтверждена из-за малочисленности наблюдений). Затем проводят цитогенетическое исследование, определяют уровни гормонов гипофиза, надпочечников и половых желез и при необходимости проводят стимуляционные или супрессивные пробы. В некоторых случаях показаны диагностическая лапаротомия и биопсия половых желез. Для окончательного выбора пола может потребоваться пробное лечение андрогенами. Особенно важно пальпаторное исследование половых желез. Если у новорожденного с неясным фенотипическим полом в паховых каналах или губно-мошоночных складках определяются половые железы, следует заподозрить неполную вирилизацию плода мужского пола. У вирилизированных девочек такая аномалия не встречается.А. Половые железы в наружных половых органах не определяются. Следует заподозрить вирилизацию плода женского пола, вызванную врожденной гиперплазией коры надпочечников.
    • 1. С первого же дня следят за водно-электролитным балансом, так как при некоторых формах врожденной гиперплазии коры надпочечников развивается криз потери соли. При синдроме потери соли определяют базальные уровни стероидных гормонов и назначают минералокортикоиды (флудрокортизон внутрь, по 0,1–0,3 мг/сут) и глюкокортикоиды (гидрокортизон в/в, в/м или внутрь, по 100–150 мг/м2/сут в течение 48 ч с постепенным снижением дозы до 24 мг/м2/сут). Для устранения гиперкалиемии назначают полистиролсульфонат натрия внутрь или ректально, по 1 г/кг каждые 6 ч. Дезоксикортикостерон для парентерального введения больше не выпускают.
    • 2. Проводят рентгеноконтрастное исследование половых органов и УЗИ малого таза для визуализации верхнего отдела влагалища, шейки и тела матки. У новорожденных яичники или яички в брюшной полости не всегда видны при УЗИ, поэтому результаты УЗИ ненадежны.
    • 3. Одновременно проводят УЗИ почек, так как их аномалии часто встречаются у не полностью вирилизированных мальчиков и у новорожденных с множественными анатомическими аномалиями.
    • 4. Проводят цитогенетическое исследование (определяют кариотип лейкоцитов).
    • 5. У новорожденных с нормальными внутренними женскими половыми органами на 2-е сутки определяют уровни стероидов и продолжают следить за водно-электролитным балансом. Наиболее вероятный диагноз — вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников с недостаточностью 21-гидроксилазы (с синдромом потери соли или без него). Чтобы подтвердить этот диагноз, определяют уровень 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке через 24 ч после рождения или позже. Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 11бета-гидроксилазы, встречается реже. Признак недостаточности 11бета-гидроксилазы — повышение уровня 11-дезоксикортизола в сыворотке. Еще более редкая причина вирилизирующей формы врожденной гиперплазии коры надпочечников — недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы. Ее выявляют по повышению уровней дегидроэпиандростерона или дегидроэпиандростерона сульфата и андростендиона в сыворотке и моче. Кроме того, определяют уровень тестостерона в сыворотке.
    • 6. Если инструментальное и цитогенетическое исследования и определение базальных уровней гормонов не выявили причину нарушений половой дифференцировки, проводят стимуляционные пробы с ХГ или тетракозактидом. Эти пробы позволяют:

    а. Обнаружить блок синтеза кортикостероидов и половых гормонов (по избытку предшественника или недостатку продукта).

    б. Удостовериться в том, что половые железы функционально полноценны. Возможно, что во время определения базальных уровней половых гормонов отсутствовала физиологическая стимуляция половых желез.

    Проведение и оценка результатов стимуляционных проб затруднены тем, что для новорожденных еще не разработаны стандартные протоколы проб и не установлены нормальные показатели.

    Поэтому ХГ обычно применяют в тех же дозах, что и для детей старшего возраста: на протяжении 3 сут ХГ вводят в/м в дозе 1000 ед/сут и определяют уровни стероидов в сыворотке на 4-е сутки либо однократно вводят ХГ в дозе 5000 ед/м2 в/м и определяют уровни стероидов через 72 ч. Тетракозактид вводят в/в в дозе 0,25 мг и через 60 мин определяют уровни стероидов в сыворотке. Результаты сравнивают с нормальными показателями для детей старшего возраста, помня, что такая оценка имеет относительную точность. Если стимуляционные пробы не выявили причину аномалий, проводят диагностическую лапаротомию и биопсию половых желез.

    7. Если при кариотипе 46,XY вирилизация выражена незначительно, следует заподозрить дисгенезию яичек и исследовать функцию почек, чтобы исключить синдром Дрэша (сочетание нефробластомы, аномалий половых органов и поражения почечных клубочков).

    Источник: https://vuzlit.ru/897236/differentsialnyy_diagnoz

    Диагностические и дифференциально-диагностические критерии посиндромной оценки нарушения половой дифференцировки у новорождённых

    Диагностические и дифференциально-диагностические критерии посиндромной оценки нарушения половой дифференцировки у новорождённых.

    Несоответствие хромосомного пола и фенотипа новорождённого. Если при нормально сформированных по мужскому или женскому типу наружных половых органах (генитальный пол) их строение не совпадает с набором половых хромосом (генетический пол), то возможно несколько вариантов врождённых болезней и синдромов (табл. 1).

    Таблица 1.

    Болезни и синдромы, при которых генитальный пол не соответствует генетическому полу*

    Название Генотип Фенотип Этиология
    Чистый гонадальный дисгенез 46ХХ Мужчины 46XY Женщины Врождённая липоидная гиперплазия Дефект 17,20-лиазы Дефект 17-гидрокси-лазы Андрогенрезистентные синдромы XY ХХ XY XY XY XY XY Женский Мужской Женский Женский Женский Женский Женский АР, ХСР SRY транслокация SRY делеция ВДКН ВДКН ВДКН ХСР/АД

    Примечание: АД – аутосомно-доминантный тип наследования; АР – аутосомно-рецессивный тип наследования; ВДКН – врождённая дисфункция коры надпочечников; SRY – ген, детерминирующий развитие тестикулярной ткани; ХСР – сцепленный с Х хромосомой рецессивный тип наследования; ХСР/АД – возможен как Х-сцепленный, так аутосомно-доминантный тип наследования.

    Гипоспадия и крипторхизм. Около 25% новорождённых «мальчиков» с неопустившимися яичками и гипоспадией имеют те или иные нарушения половой дифференцировки.

    Частота изолированной гипоспадии составляет 1:125 новорождённых мальчиков и не связана с какими-либо генетическими или эндокринными нарушениями.

    В случаях с выраженной гипоспадией, сочетающихся с крипторхизмом, необходимо исключать ВДКН и другие варианты гермафродитизма.

    Синдром микропениса. Изолированные варианты, обычно не связанные с нарушениями половой дифференцировки, тем не менее, требуют уточнения причин их развития. Этот синдром может отмечаться и при церебрально-гипофизарной недостаточности (см. ниже).

    Неправильное или гермафродитное строение наружных половых органов. При неправильном строении гениталий у новорождённых, даже незначительно выраженном, необходимо как можно быстрее уточнить причину и определить пол ребёнка, в котором он в дальнейшем будет адаптирован.

    При поздней диагностике и задержке с принятием этого решения возможны серьёзные психологические и социальные проблемы у родителей, а у ребёнка тяжёлая психологическая травма и нарушения психо-сексуальной ориентации в более старшем возрасте.

    Родители должны быть немедленно информированы о том, что пол ребёнка не определён и на это может потребоваться несколько дней, чтобы провести все необходимые цитогенетические исследования и принять вместе с ними наиболее правильное решение.

    При разговоре с родителями не стоит слишком детально обсуждать ожидаемые результаты, особенно при несовпадении генетического и гонадного пола. Кроме того, при ВДКН часто необходимо проведение неотложной заместительной терапии, т.к. на 2-3-й день после рождения возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности.

    Неправильное строение гениталий является одним из проявлений гетерогенной группы болезней и синдромов, перечисленных в табл. 2.

    Таблица 2.

    Болезни и синдромы, сопровождающиеся нарушениями формирования наружных половых органов плода.

    Андрогенизация плода женского пола Врождённая дисфункция коры надпочечников Дефицит 21-гидроксилазы Дефицит 11-гидроксилазы Дефицит 3b-оксистероид дегидрогеназы Аномалии расхождения половых хромосом X0/XY X/XY Варианты 2-х первых, повреждения одной из хромосом Избыток андрогенов в организме матери Приём андрогенов Повышенная продукция андрогенов в организме матери Истинный гермафродитизм Идиопатические формы Изолированные Сочетающиеся с врождёнными пороками развития срединных структур Гиперандрогенизация плода мужского пола Врождённая дисфункция коры надпочечников Дефицит 3b-оксистероид дегидрогеназы Андроген-резистентные синдромы Дефицит 5a-редуктазы Парциальный дефект рецепторов андрогенов Дисгенезия тестикул

    Обследование начинают с тщательно собранного анамнеза и клинического осмотра, после чего проводят необходимые лабораторные исследования.

    При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие моменты во время беременности: использование лекарственных препаратов, особенно в 1-ом триместре беременности; признаки гиперандрогении (избыточное оволосение, огрубение голоса, акне, гипертрофии клитора); инфекционные болезни или воздействие неблагоприятных тератогенных факторов в 1-ом триместре беременности (могут вызвать парциальную дисгенезию гонад). Важными являются также данные о смерти сиблингов в первые 10 дней после рождения, наличие у них признаков андрогенизации или преждевременного полового созревания.

    При осмотре новорождённого обращают внимание на следующие симптомы: наличие или отсутствие гонад при пальпации, длину и диаметр полового члена, микропенис или его агенезия при кариотипе 46XY, место открытия уретры, наличие или отсутствие влагалища, степень сращения больших половых губ, степень нарушения формирования мочевыводящих путей и анального отверстия.

    На основании данных, полученных при сборе анамнеза и клиническом осмотре новорождённого, определяется необходимый объём лабораторных исследований, как неотложных, так и плановых (табл. 3).

    Таблица 3.

    Исследования, необходимые при выявлении отклонений в строении гениталий у новорождённых.*

    Неотложные исследования Исследование кариотипа УЗИ малого таза (строение внутренних половых органов) Определение в сыворотке крови 17-оксипрогестерона 17-оксипрегненолола Тестостерона 11-дезоксикортизола Дигидротестостерона Плановые исследования Вагинография Диагностическая лапароскопия и лапаротомия, биопсия ткани гонад Рентгено-контрастные исследования ЖКТ и мочевыводящих путей Исследование активности фермента 5a-редуктазы в фибробластах

    *Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные цитогенетические и гормональные исследования.

    Необходимо отметить, что метод исследования кариотипа в костном мозге, несмотря на меньшее время исследования, менее точен по сравнению со стандартным его определением (не выявляет мозаичные формы) и может служить дополнительным, а не основным критерием.

    Только набор половых хромосом позволяет определить причину нарушения формирования гениталий – уточнить генетический пол ребёнка и сделать заключение о том, что эти изменения произошли или вследствие андрогенизации плода женского пола, или вследствие недостаточной андрогенизации плода мужского пола.

    Тем не менее, кариотип не всегда является основным критерием для выбора наиболее оптимального пола для данного ребёнка.

    Он окончательно определяется исходя из строения наружных гениталий с точки зрения их соответствия выбранному полу (с учётом их возможной пластической коррекции), а также обеспечения в дальнейшем нормальной психо-сексуальной адаптации данного индивидуума.

    Ультразвуковое исследование строения внутренних половых органов новорождённого должно проводиться опытным специалистом для уточнения наличия или отсутствия матки и гонад.

    Обнаружение матки говорит о том, что функционирующая тестикулярная ткань отсутствует и, независимо от генетического пола, новорождённого лучше адаптировать в женском поле.

    Наоборот, отсутствие матки и других мюллеровых структур подтверждает наличие тестикулярной ткани, по крайней мере, на 7-9-й неделях беременности, и присутствия SRY гена или XY кариотипа.

    Но, как указывалось выше, это не может быть основанием для установления у новорождённого мужского пола, так как критериями для этого являются размеры полового члена и степень гипоспадии, а также уровень в крови тестостерона.

    Ультразвуковым методом могут быть также обнаружены не выявленные при пальпации гонады и определена их возможная половая принадлежность. Диагностические алгоритмы, основанные на исходных данных УЗИ о строении внутренних половых органов, представлены на рис. 2 и 3 и описывают этапы проведения всех необходимых исследований. В алгоритмы не включены пациенты с несоответствием генотипа и фенотипа. При этом диагноз не всегда является решающим фактором, определяющим решение о половой адаптации данного новорождённого.

    Рис. 2. Алгоритм диагностики заболеваний и синдромов, вызывающих неправильное строение наружных половых органов у новорождённых со строением внутренних половых органов женского типа.

    Рис. 3. Алгоритм диагностики заболеваний и синдромов, вызывающих неправильное строение наружных половых органов у новорождённых со строением внутренних половых органов мужского типа.

    Важное значение для диагностики и решения вопроса о половой адаптации имеют определение в крови новорождённого различных стероидов (табл. 3), а также МИФ, гена SRY, кариотипа. На основании полученных данных принимается окончательное решение об адаптации ребёнка в том или ином паспортном поле с участием эндокринолога, уролога, гинеколога, иногда и психолога.

    После достижения согласованного решения проводится беседа с родителями ребёнка с полным и детальным его разъяснением, включающим прогноз дальнейшего полового развития и созревания, психо-сексуальной ориентации, фертильности, необходимости той или иной пластики наружных половых органов и заместительной гормональной терапии.

    В случаях синдрома неполной резистентности к андрогенам, смешанного гонадального дисгенеза и истинного гермафродитизма выбранный специалистами пол может не соответствовать истинному генетическому или гонадному полу новорожденного, т.к. он выбирается во многом исходя из особенностей строения наружных половых органов.

    Если у новорождённого половой член менее 4 см, имеет грубые аномалии развития, то вряд ли он сможет нормально адаптироваться в мужском паспортном поле.

    Предыдущая12345678910111213141516Следующая

    Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 1146; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

    ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

    Источник: https://helpiks.org/3-80244.html

    Нарушения половой дифференцировки

    Диагностические и дифференциально-диагностические критерии посиндромной оценки нарушения половой дифференцировки у новорождённых.

    Из нарушений половой дифференцировки у женщин наиболее распространены пороки развития, врождённая гиперплазия коры надпочечников и дисгенезия гонад.

    Пороки развития. Структурные аномалии матки, шейки матки и влагалища — наиболее частые формы нарушения половой дифференцировки. Наиболее тяжёлая форма — полное отсутствие репродуктивного тракта, включая влагалище, матку и маточные трубы. Нарушение слияния или ремоделирования мюллеровых протоков в эмбриогенезе приводит к формированию пороков полости матки.

    Наиболее тяжёлая аномалия возникает, когда мюллеровы протоки не соединяются по всей длине, что приводит к формированию двух влагалищ, двух шеек матки и двух раздельных маток (двойная матка, uterus didelphis).

    Чаще только верхняя часть матки разделена на два рога (двурогая матка, uterus bicornus), или на дне матки остаётся углубление (седловидная матка).

    Иногда развивается только одна половина мюллеровой системы: формируется половина матки и одна маточная труба (однорогая матка, uterus unicornus).

    К другим аномалиям относят зачаточную матку (uterus rudimentarius, матка рудиментарная: недоразвитая матка длиной до 3 см, не разделённая на шейку и тело, иногда отсутствует полость матки) и инфантильную матку (uterus infantilis) — матка уменьшенных размеров (длиной 3–5,5 см) с конической удлинённой шейкой, выраженной антефлексией).

    Нарушения резорбции срединной части мюллеровых протоков после слияния обычно приводит к образованию перегородки матки. Перегородка может быть полной, идущей от шейки до дна, или неполной, только в области дна (полураздельная матка). Иногда перегородка распространяется и на влагалище. Перегородка влагалища может быть продольной или поперечной.

    Врождённая гиперплазия надпочечников (ВГН). Обнаружение у новорождённого половых органов, сочетающих женские и мужские признаки, чаще всего указывает на наличие ВГН.

    У новорождённого женского пола присутствует урогенитальный синус (влагалище и уретра), открывающийся у основания гипертрофированного клитора, напоминающего половой член; большие половые губы могут быть гипертрофированы или соединены, напоминая пустую мошонку. Новорождённый выглядит как мальчик с гипоспадией и крипторхизмом.

    В некоторых случаях выявляют артериальную гипертензию (5%) или угрожающую жизни почечную потерю натрия. Выявление женского кариотипа у новорождённого с фенотипом мальчика чаще всего указывает на наличие одной из форм ВГН.

    Первичный дефект при многих типах ВГН — недостаточность одного из ферментов, необходимых для стероидогенеза, чаще всего — ферментов, превращающих андрогены в надпочечниковые стероиды (аутосомно-рецессивное наследование). При ВГН нарушаются функционирование гипоталамо-гипофизарной системы и регуляция секреции АКТГ.

    Избыток АКТГ стимулирует синтез стероидов в надпочечниках. Это приводит к гиперплазии коры надпочечников с избыточной продукцией андрогенов, что приводит к маскулинизации чувствительных к андрогенам развивающихся наружных женских половых органов. Так как у девочек отсутствуют яички и, следовательно, не происходит синтеза МИФ, развиваются матка и влагалище.

    Дисгенезия (неправильное развитие) гонад — самая частая причина гипергонадотропного гипогонадизма. Первичное нарушение функций гонад приводит к уменьшению или отсутствию образования половых гормонов. В свою очередь, отсутствие достаточного количества эстрогенов или андрогенов приводит к повышенной секреции ФСГ и ЛГ.

    Большинство детей с дисгенезией гонад рождаются с женским фенотипом. Если отсутствуют обе половые хромосомы, то внутренние и наружные половые органы будут развиты по женскому типу. После пубертата женские половые органы остаются инфантильными из-за отсутствия эстрогенов.

    Если есть остаток любой из половых хромосом, фенотип будет зависеть от сохранившихся генов. Например, если сохранён локус SDR, то возникнет сигнал к дифференцировке яичек, произойдёт секреция мюллеровского ингибирующего фактора, а мюллеровы протоки дегенерируют.

    У таких новорождённых будут наружные гениталии женского типа, так как рудиментарные яички не синтезировали тестостерон, но в то же время не будет влагалища, матки и маточных труб.

    Синдром Кляйнфелтера — самая частая причина дисгенезии гонад — встречается с частотой 1 на 500–1000 фенотипических мальчиков. Типичные признаки синдрома — евнухоидное телосложение, гинекомастия и маленькие яички. У большинства пациентов с синдромом Кляйнфелтера явно снижена способность яичек образовывать тестостерон.

    Клетки Ляйдига не отвечают адекватно на стимуляцию ЛГ или ФСГ; концентрация тестостерона в плазме крови колеблется от 10% нормы (у мальчиков с выраженным евнухоидным телосложением) до 50% (при менее выраженной степени заболевания).

    По сравнению с образованием тестостерона, синтез эстрогенов относительно повышен, поэтому часто встречают гинекомастию (формирование молочных желёз). У мальчиков с содержанием тестостерона в пределах нижней границы нормы наступает пубертат.

    Для мальчиков с очень низким содержанием тестостерона характерен высокий рост из-за нарушения сроков окостенения эпифизов. Большинство пациентов с синдромом Кляйнфелтера имеют волосы на лобке вследствие стимулирующего эффекта андрогенов надпочечников.

    Синдром Тёрнера встречается с частотой 1 на 3000 девочек, рождённых живыми. При синдроме Тёрнера отсутствует вторая X-хромосома (кариотип 45X). При этом в эмбриогенезе не выживают половые клетки, и не формируются нормальные яичники и яички.

    Синтеза и секреции стероидных гормонов в гонадах не происходит ни во время эмбриогенеза, ни во время пубертата. Синдром Тёрнера — самое частое заболевание у генотипических девочек в группе нарушений, известной как дисгенезия гонад.

    Типичный фенотип при синдроме Тёрнера: маленький рост, короткая шея, широкая щитоподобная грудь, аномалии левой половины сердца (коарктация аорты, аортальный стеноз, двустворчатый аортальный клапан, расслаивающая аневризма аорты), аномалии развития почек и ЖКТ.

    Матка и маточные трубы присутствуют, но остаются инфантильными из-за недостатка эстрогенов, обусловленного дис- или агенезией яичников (на их месте выявляют тяжи соединительной ткани). Наружные гениталии и половая ориентация организованы по женскому типу.

    Мозаицизм по половым хромосомам (наличие в организме клеток с разной композицией половых хромосом) не является редкостью при синдроме Тёрнера. У больных с любой частью Y-хромосомы (но включая область SDR) в неразвитых гонадах развиваются компоненты яичек.

    Эти пациенты имеют как риск вирилизации в пубертате (из-за функционирующей ткани яичек), так и высокий риск малигнизации гонад. Именно поэтому важно подтвердить диагноз синдрома Тёрнера кариотипированием (также рекомендуют применить генные пробы для выявления участка SDR).

    Пациентам с линией клеток, имеющей Y-хромосому или несущей участок SDR, необходимо провести гонадэктомию до пубертата.

    Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

    Источник: https://studopedia.ru/15_51009_narusheniya-polovoy-differentsirovki.html

    МедЗабота
    Добавить комментарий