Что такое градиент давления сердца

ЭхоКГ оценка степени аортального стеноза

Что такое градиент давления сердца

1. Площадь отверстия аортального клапана. У здорового человека площадь отверстия аортального клапана (ПОАК) составляет 3-4 см2. Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АСС/АНА), выделяют три степени стеноза аортального клапана, основываясь на площади отверстия клапана.

По сравнению с ранее предложенными классификациями, граничные значения площади открытия «смещены» вверх, так что о тяжелом стенозе аортального клапана говорят лишь в том случае, если площадь его отверстия меньше 1,0 см2 (высокая степень стеноза).

Умеренный стеноз соответствует площади отверстия клапана 1,0-1,5 см2, а при легком стенозе площадь отверстия больше 1,5 см2.

2. Другие параметры. Наряду с эхокардиографическим определением площади отверстия аортального клапана для оценки степени стеноза предложено определять и целый ряд других эхокардиографических параметров.

Приведенные в таблице ниже граничные значения для тяжелого стеноза (стеноза высокой степени) можно использовать лишь как ориентировочные и в комплексе с другими параметрами, которые мы обсудим в следующем разделе.

а) Сепарация створок аортального клапана. С помощью ЭхоКГ в М-режиме и двумерной ЭхоКГ можно выяснить, как происходит сепарация полулунных заслонок аортального клапана.

Уже в самом начале внедрения этих методов их стали использовать для количественной оценки аортального стеноза. Если при открытии аортального клапана движение одной заслонки не ограничено, значительный аортальный стеноз можно исключить.

Допуская, что конфигурация аортального клапана при открытии круглая, можно по сепарации заслонок рассчитать площадь отверстия аортального клапана:

– Сепарация 12 мм => ПОАК 1,13 см2,
– Сепарация 11 мм => ПОАК 0,95 см2,
– Сепарация 10 мм => ПОАК 0,8 см2,
– Сепарация 9 мм => ПОАК 0,65 см2,
– Сепарация 8 мм => ПОАК 0,5 см2.

Если конфигурация аортального клапана при открытии утрачивает круглую форму, то при определении площади отверстия аортального клапана она в зависимости от направления ультразвукового луча получается завышенной или заниженной.

Наконец, при сильном обызвествлении клапана можно получить заниженные значения сепарации и тем самым завышенную степень стеноза.

Тем не менее несмотря на го, что с помощью ЭхоКГ в М-режиме и двумерной ЭхоКГ можно достоверно определить сепарацию заслонок аортального клапана и на основании этого параметра исключить аортальный стеноз, основываться на одном лишь этом параметре при определении степени стеноза аортального клапана не следует.

Схематическое изображение динамики потока крови при аортальном стенозе. ПОАК -площадь отверстия аортального клапана. Профиль кривой кровотока, полученный при ЭхоКГ в дуплексном режиме (непрерывноволновая допплерография и цветовое допплеровское картирование) у больного с умеренным аортальным стенозом (диастолическое давление DPmax 46 мм рт.ст.). Допплеровская кривая кровотока у больного с аортальным стенозом до (слева) и после (справа) внутривенного введения эхоконтрастного вещества, проходящего через легочное капиллярное русло.

б) Максимальная скорость кровотока. При аортальном стенозе ток крови через стенозированный клапан ускоряется и струя сужается.

Будучи вначале ламинарной, она на расстоянии нескольких миллиметров от стенозированного отверстия максимально сужается («сжатая вена»).

Именно на этом уровне она достигает максимальной скорости, далее из-за появления нарастающей турбуленции струя постепенно расширяется.

Максимальная скорость струи является простым параметром для оценки степени аортального стеноза. В статье Otto и соавт. показано прогностическое значение данного параметра у больных с аортальным стенозом.

1. Расположение датчика. Для правильного определения максимальной скорости кровотока ультразвуковой луч следует направить коаксиально струе крови.

Поскольку направление ультразвукового луча зависит от морфологических особенностей клапана и изменений в нем, а также положения плоскости аортального клапана, которое неодинаково у разных пациентов, при определении максимальной скорости кровотока следует подбирать оптимальную позицию ультразвукового датчика.

Наиболее часто аортальный клапан лоцируют со стороны верхушки сердца, в других случаях прибегают к лоцированию из левой парастернальной, правой парастернальной, супрастернальной и, редко, субкостальной позиции датчика.

. Непрерывно-волновая допплерография при резко выраженном аортальном стенозе, выполненная в плоскости пяти камер из верхушечной позиции датчика. Максимальная скорость кровотока 4,56 м/с, максимальный градиент давления на клапане 83 мм рт. ст., средний градиент 50 мм рт.ст.

2. Настройка эхокардиографа. Поскольку при аортальном стенозе скорость стенотической струи крови высокая, необходимо допплеровское исследование в непрерывноволновом режиме. В некоторых случаях облегчить поиск аортальной струи крови можно с помощью цветового допплеровского картирования.

Определенную роль играет пальпация грудной стенки, так как ощущение дрожания, характерного для аортального стеноза, помогает подобрать нужную позицию датчика, т.е. в том месте, где дрожание ощущается особенно отчетливо.

В отдельных случаях имеет смысл применять допплеровские датчики с автономной системой («слепые», или карандашного типа), у которых по сравнению с датчиками для исследования в М- и В-режимах и обычными допплеровскими датчиками отношение сигнал/шум более высокое.

Современные ультразвуковые аппараты последнего поколения позволяют определить максимальную скорость кровотока примерно у 90% больных. Лишь при регистрации профиля скоростей с отчетливой огибающей можно достичь адекватной регистрации струи кровотока. Это является необходимым условием для определения скорости кровотока.

3. Эхоконтрастные растворы.

Если качество сигнала плохое из-за его ослабления (например, у пациентов с ожирением или эмфиземой легких) или отклонения допплеровского курсора от центрального положения (например, при деформации грудной клетки), то можно усилить сигнал, вводя больному эхоконтрастный раствор, который проходит через легочное капиллярное русло. Введение эхоконтрастного раствора Левовист, Оптизон, Соновью или Альбунекс позволяет увеличить отношение сигнал/шум, сделать допплеровский профиль скоростей более отчетливым, не вызывая рассеяния сигнала, и, следовательно, избежать получения завышенного значения. В сравнительных исследованиях удалось показать, что точность измерения градиента давления при введении эхоконтрастного раствора повышается. Следует подчеркнуть, что введение контрастного вещества оправданно тогда, когда качество сигнала из-за плохих условий лоцирования, например у больных с эмфиземой легких или ожирением, недостаточно для отграничения максимальной скорости кровотока от артефактов. Компенсировать низкое качество акустического сигнала, связанное с неоптимальным углом между ультразвуковым лучом и направлением струи крови, путем введения эхоконтрастного вещества невозможно!

в) Максимальный и средний градиент давления. Зная скорость кровотока до стенозированного аортального клапана (V1) и максимальную скорость стенотической струи крови (V2), можно по уравнению Бернулли определить градиент давления на аортальном клапане:

ΔP = 4(V22-V12).

Если скорость кровотока до места стеноза низкая (V1

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/exokg_stepeni_aortalnogo_stenoza.html

Градиенты давления при аортальном стенозе. Систолический градиент при аортальном стенозе

Что такое градиент давления сердца

Необходимым условием для точной количественной оценки степени сужения устья аорты является определение давления в левом желудочке и систолического градиента давления.

При резком аортальном стенозе в наших наблюдениях давление в левом желудочке было повышено от 160 до 300 мм рт. ст. и более, среднее — 205 мм рт. ст.

Отмечалось удлинение времени изометрического сокращения от 0,5 до 0,1 с (N=0,038 с) и в меньшей степени времени систолического изгнания. Среднее диастолическое давление в левом желудочке изменялось от 6 до 22 мм рт. ст.

Повышение диастолического давления до 15 мм рт. ст. часто сочеталось с клиническими признаками развивающейся левожелудочковой недостаточности.

Редким вариантом является альтернирующий тип изменения давления в левом желудочке, свидетельствующий о нарушении сократительной способности миокарда.

Решающее значение в оценке степени сужения устья аорты имеет величина систолического градиента давления.

Систолический градиент давления у больных аортальным стенозом может рассчитываться по разнице между максимальными давлениями в левом желудочке и аорте. Однако более достоверным показателем степени сужения устья аорты является средний систолический градиент давления.

Наиболее точное определение систолического градиента обеспечивается при одновременной регистрации кривых давления в левом желудочке и аорте. Такая возможность создается при одновременной их катетеризации транссептальным и ретроградным способом.

Достаточно точно определение систолического градиента может быть произведено и путем записи кривых давления при переходе катетера из левого желудочка в аорту или из аорты в левый желудочек.

Причиной ошибочных заключений при этом может быть нарушение ритма, тахикардия, приводящие к изменению внутрисердечной гемодинамики.

Систолический градиент можно установить также по разнице давления в левом желудочке и периферической артерии.

Однако такой способ определения менее точен, так как систолическое давление в периферической артерии обычно превышает давление в восходящем отделе аорты па 10—15 мм рт. ст.

Высокий систолический градиент давления 40—125 мм рт. ст., средний 83,1 мм рт. ст. установлен нами у всех больных с резким аортальным стенозом, за исключением одного.

Систолический градиент давления 30 мм рт. ст.

и менее обычно свидетельствует о гемодинамически небольшой степени стеноза, если отсутствует значительное уменьшение минутного объема кровообращения или сопутствующий митральный стеноз.

Минутный объем кровообращения, оказывающий большое влияние на величину систолического градиента давления, учитывается при расчете площади поперечного сечения устья аорты но формуле Горлиных (Gorlin R., Gorlin S„ 1951).

Более высокий градиент давления у больных с аортальным стенозом по сравнению с митральным стенозом уменьшает вероятность ошибок при расчете площади поперечного сечения устья аорты, зависящих от погрешностей в определении минутного объема кровообращения. Паши наблюдения, так же как и опыт других авторов (Ю. С.

Петросяп, 1965, 1969; Goldberg с соавт., 1958; Hahcock с соавт., 1958; Kahler, Braunwald, 1962, и др.), позволяют считать расчет площади поперечного сечения устья аорты по формуле Горлиных наиболее точным способом количественной оценки степени аортального стеноза.

О выраженном стенозе, требующем хирургической коррекции, свидетельствует площадь отверстия менее 0,7 см2.

Расчет площади поперечного сечения аортального клапана позволяет более точно установить степень стеноза устья аорты в случаях, когда он не достиг значительной степени, и сопровождается систолическим градиентом давления менее 40 мм рт. ст., а также в редких случаях, когда такой же градиент давления зависит от уменьшения минутного объема кровообращения.

– Читать “Ангиокардиография при аортальном стенозе. Ангиографические признаки аортального стеноза”

Оглавление темы “Диагностика аортального стеноза и недостаточности”:
1. Аортальный стеноз. Гемодинамика при аортальном стенозе
2. Коронарный кровоток при аортальном стенозе. Гипертрофия миокарда
3. Кривые давления при аортальном стенозе. Давление в аорте при аортальном стенозе
4. Градиенты давления при аортальном стенозе. Систолический градиент при аортальном стенозе
5. Ангиокардиография при аортальном стенозе. Ангиографические признаки аортального стеноза
6. Клиника аортального стеноза. Проявления стеноза аортального отверстия
7. Пример аортального стеноза. Течение стеноза аортального отверстия
8. Аортальная недостаточность. Гемодинамика при аортальной недостаточности
9. Конечнодиастолическое давление при аортальной недостаточности. Легочно-артериолярное сопротивление при аортальной недостаточности
10. Кривые давления при аортальной недостаточности. Давление в аорте и левом желудочке при аортальной недостаточности

Источник: https://dommedika.com/cardiology/814.html

Эхокардиография для чайников, часть 6. Аортальный стеноз

Что такое градиент давления сердца

Я в очередной раз завалила дэдлайн, но всё-таки продолжаю свой рассказ об эхокардиографии, ориентированный на врачей, от неё далеких. В этот раз, как и обещала, расскажу об аортальном стенозе.

Эхокардиография для чайников, часть 5. Митральный стеноз

Что происходит с мышцей, если человек начинает методично поднимать гирю? Она «качается», или гипертрофируется, выражаясь научным языком. Что нужно сделать, чтобы мышца гипертрофировалась ещё больше? Надо взять гирю потяжелее. Так вот, левый желудочек это тоже мышца. Хоть он и отличается от бицепса с трицепсом, принцип работы у него такой же.

На мой взгляд, аортальный стеноз – самый простой для понимания и диагностики порок. Вот есть у нас аортальный клапан, круглый, красивый, с тремя створочками-полулуниями. Похож на значок мерседеса! Конечно, на самом деле он не круглый, а овальный, но это не какой-нибудь там психоделический митральный клапан с его формой гиперболического параболоида, хордами и сегментами.

С возрастом створки аортального клапана начинают уплотняться, пропитываться кальцием. Конечно, это не единственная причина аортального стеноза, но в подавляющем большинстве случаев это всё-таки кальциноз. По мере того, как створки становятся всё более ригидными, их подвижность становится всё хуже, пока от клапанного отверстия, раньше превышавшего 2 кв.

см, не остается маленькая дырочка менее 1 кв.см по площади.

Как и в случае с митральным стенозом, возникает несоответствие между объемом крови, который должен перетечь из одной камеры в другую за одно сердечное сокращение, и размером отверстия, через которую эта самая кровь должна протекать.

Но при митральном стенозе повышенная нагрузка возлагается на слабенькое левое предсердие: оно расползается, фибриллирует и вообще ведёт себя безобразно, словно капризная маленькая девочка. В отличие от него, левый желудочек настроен по-боевому.

Ему ничего не стоит нарастить мышечную массу, тем самым увеличив силу сокращения, и преспокойно проталкивать кровь через измененный клапан. Поэтому очень часто пациенты с выраженным аортальным стенозом могут не испытывать особых жалоб – их сердце адаптировалось к имеющейся ситуации.

При эхокардиографии у таких пациентов бросается в глаза толщина стенок левого желудочка, которая в запущенных случаях может превышать 2 см.

Но всему есть предел, и до добра аортальный стеноз еще никого не доводил. Во-первых, вместе с гипертрофией в миокарде начинается фиброз. Он не так быстро прогрессирует, как при митральном стенозе, но рано или поздно он становится значимым и, самое страшное, необратимым. Интенсивно сокращавшийся левый желудочек становится вялым, растягивается, его систолическая функция падает.

Поэтому очень важно сделать пациенту операцию на клапане до того, как наступит эта стадия.
Во-вторых, аортальный стеноз усугубляет течение ишемической болезни сердца. Как правило, и то, и другое – болезни пожилых людей, поэтому у большинства пациентов с аортальным стенозом есть атеросклеротические бляшки в коронарных сосудах.

Может, сердце и могло бы худо-бедно кровоснабжаться, не будь у него аортального стеноза, ведь коллатеральный кровоток ещё никто не отменял. Но в условиях значимого сужения аортального клапана коронарные артерии неизбежно страдают от снижения кровотока.

У пациента может быть стенокардия даже при отсутствии гемодинамически значимых бляшек – в условиях серьезного дефицита даже небольшая шероховатость интимы может играть роль.

Итак, мы поняли, что аортальный стеноз, как и любую другую болезнь, запускать нельзя. Возникает вопрос: по каким параметрам оценивается клапан, чтобы понять, что ему пора на свалку? Тут существует три основных параметра: пиковая скорость кровотока, средний градиент давления и расчетная площадь клапанного отверстия. Давайте разберём все три показателя по порядку:

— Пиковая скорость трансаортального кровотока. Согласно европейским рекомендациям, тяжелым считается стеноз, при котором пиковая скорость кровотока превышает 4 м/с.

Отмечу: пиковый градиент давления (который так любят писать в заключениях) и пиковая скорость кровотока – НЕ одно и то же! Да, из градиента можно получить скорость, воспользовавшись модифицированным уравнением Бернулли, но я вот лично не понимаю, зачем травматологу или эндокринологу знать, что такое модифицированное уравнение Бернулли! — Средний градиент давления. При критическом стенозе он превышает 40 мм рт.ст. Этот показатель видишь далеко не в каждом заключении, и это очень грустно. Он куда более важен и достоверен, чем пиковая скорость кровотока, и кардиохирурги ориентируются, в основном, на него. Он требует чуть больше времени для измерения, чем пиковая скорость, но после наработки навыка это занимает несколько секунд.

— Расчетная площадь клапанного отверстия. О, вот это самый настоящий камень преткновения! К сожалению, этот показатель – настоящая редкость в заключении.

Поскольку причиной аортального стеноза в большинстве случаев является кальций, в области клапана регистрируется много ультразвуковых артефактов, не позволяющих оценить размер отверстия «на глаз», поэтому приходится пользоваться специальной формулой.

Она неприятна тем, что одной из переменных в ней является квадрат диаметра выносящего тракта левого желудочка: если его измерить неправильно, то ошибка возведется в квадрат и существенно повлияет на результаты. Чтобы адекватно оценить этот размер, нужен определённый опыт, а начинающие врачи либо занижают диаметр, либо вообще не считают площадь, от греха подальше.

Поэтому необходимо смотреть не только на площадь, но и на средний градиент с пиковой скоростью: если площадь клапана составляет 0,6 кв.см, а средний градиент не превышает 20 мм рт.ст., то тут явно какая-то ошибка. Но из любого правила есть исключения – при декомпенсации аортального стеноза всё становится гораздо сложнее.

Когда аортальный стеноз переходит в стадию декомпенсации, то картинка при эхокардиографии значительно меняется: во-первых, у пациента падает фракция выброса, которая повышена при компенсированном стенозе. Во-вторых, стенки левого желудочка растягиваются, объем полости увеличивается.

Если раньше это был маленький желудочек с толстенными стенками, то при декомпенсации его можно и не узнать: полость расползается, а толщина стенок может даже стать «нормальной».

В-третьих, дряблый и растянутый желудочек больше не в состоянии преодолеть препятствие в виде кальцинированного клапана, поэтому скорость трансаортального кровотока и градиенты давления на клапане у таких пациентов ощутимо падают. Средний градиент давления на клапане у пациента с декомпенсированным критическим стенозом может составлять каких-нибудь жалких 15-20 мм рт.ст.

Вот тут-то и поможет расчетная площадь клапанного отверстия – она останется всё такой же маленькой. Но если есть сомнения, то в этом случае ваш лучший друг это фонендоскоп. Если значительный митральный стеноз может вести себя довольно тихо, то аортальный стеноз будет громогласно скрежетать, его не пропустит даже студент.

И пара слов о субаортальном стенозе. Иногда бывает так, что аортальный клапан у пациента нормальный, но крови всё равно тяжело вытекать из левого желудочка, потому что ей что-то мешает.

Например, это может быть гипертрофированная межжелудочковая перегородка или субаортальная мембрана. В этом случае надо верить своим ушам: не бывает тяжелого порока без шума, и не бывает шума без тяжелого порока.

И если вы чётко слышите грубый шум над аортой, необходимо искать, в чём его причина.

Источник: https://medprosvita.com.ua/ehkhokardiografiya-dlya-chajjnikov-chast-6-a/

Градиент давления в сердечно-сосудистой системе

Что такое градиент давления сердца

Соотношение между площадью поперечного сечения, давлением и средней линейной скоростью кровотока в различных отделах сердечно-сосудистой системы.  

Кровяное давление и сосудистый тонус [Б42]

Сосудистый тонус — некоторое постоянное напряжение сосудистых стенок

Тонус от греч. Tonos – натяжение, напряжение.

А о каком напряжении идет речь? Характеристикой напряжения, испытываемою структурами сосудистой стенки могут быть две величины – тангенциальное напряжение стенки сосуда и трансмуральное давление (рис. 411251631).

Рис. 411251631. Схема соотношения трансмурального давления и тангенциального напряжения в кровеносном сосуде цилиндрической формы. Рв – внутрисосудистое давление; Рн – давление снаружи сосуда; Т — тангенциальное напряжение в стенке сосуда.    

Когда говорят о сосудистом тонусе имеют ввиду тангенциальное напряжение. Различайте понятия «нормотония», «гипертония», «гипотония» с одной стороны от «нормотензия», «гипертензия», «гипотензия» с другой.

  [20]

Часто используемый термин «артериальная гипертония», следует заменить на термин «артериальная гипертензия», если речь идёт о повышении системного артериального давления. При сосудистой гипертонии повышения артериального давления может и не быть, если наполнение сосудов кровью при этом недостаточное[V.G.43] .

Если в стенке сосуда производится продольный разрез, то края этого разреза расходятся под действием тангенциального напряжения (рис. 710290715).

Рис. 710290715. Расхождение краёв продольного разреза стенки сосуда под действием тангенциального напряжения (Т).  

Трансмуральным давлением называют разность давлений между внутренней и наружной поверхностями стенки сосуда (Рt = Рв — Pн).

Термин «трансмуральный, -ая, -ое» происходит от латинского trans — через, за и muralis — стенной). Соответственно существуют и термины «экстрамуральный» (лат. extra- вне-, снаружи) и «интрамуральный» (лат. intra- в-, внутри).

Поскольку сосудистая стенка эластична, изменения трансмурального давления сопровождаются соответствующими изменениями диаметра и степени растяжения сосуда.

В большинстве органов внешнее давление (т.е. давление на сосуды со стороны окружающих тканей) невелико, поэтому трансмуральное давление фактически равно внутрисосудистому.

Однако в некоторых особых случаях внутрисосудистое давление может оставаться постоянным, а трансмуральное — претерпевать значительные изменения из-за местных колебаний экстрамурального давления (это касается в особенности вен с их легко деформируемыми стенками).

В таких ситуациях просвет сосудов меняется, и это влияет на их емкость и скорость кровотока.

Растягивающее давление, действующее на стенки сосуда, создает в них противоположно направленное тангенциальное напряжение (Т). Это напряжение зависит не только от трансмурального давления, но также от внутреннего радиуса (rв) и толщины стенок (h). Напряжение, проинтегрированное для всей толщины стенки (Тh), можно рассчитать исходя из видоизмененногоуравнения Лапласа:

Тh = Pt ∙ (rв ∙ h-1) (Н∙м-2[Б44] ).

При данном давлении напряжение будет тем больше, чем больше радиус сосуда и меньше толщина его стенки.

В табл. 710290720 приведены значения напряжения в стенках различных сосудов. Эти значения рассчитаны для более простых, чем реальные, условий: 1) не учтены градиенты давлений (приняты средние давления для сосудов каждого типа с различным радиусом), 2) в некоторых случаях соотношение между внутренним радиусом и толщиной стенки широко варьирует.

Таблица 710290720.

Значения трансмурального давления (Р) и тангенциального напряжения (Т) в различных сосудах

Сосуды rв, мкм r / h Р, кПа Т, кПа
Аорта 13,3
Артерии 500 – 3000 3 – 7 11,0 33 – 77
Артериолы 10 – 100 1 – 5 7,0 7 – 35
Капилляры 5 – 8 3,3 17-26
Венулы 10 – 250 7 – 10 1,6 11-16
Вены 750 – 7500 7 –10 1,3 9 – 13
Полые вены 10 – 15 1,0 10 –15

Из таблицы видно, что по мере удаления от аорты и крупных артерий к артериолам и более дистальным сосудам напряжение в стенке значительно снижается. Благодаря этой закономерности низкому напряжению в стенке сосудов с малым радиусом капилляры, состоящие всего из одного слоя клеток, не разрываются под действием растягивающей силы, обусловленной давлением крови.

Мелкие сосуды обладают еще одной особенностью: когда в результате сокращения гладких мышц их радиус уменьшается, напряжение в их стенке, будучи небольшим уже в состоянии покоя, еще сильнее снижается.

Это связано не только с уменьшением радиуса сосуда, но и с одновременным утолщением ею стенки.

В связи с этим неудивительно, что при любых физиологических значениях давления сокращение гладкой мускулатуры артериол легко приводит к уменьшению их диаметра.

Тонус сосудов определяют следующие элементы сосудистой стенки:

– эластические волокна;

– коллагеновые волокна;

– гладкомышечные волокна.

Количество этих волокон в разных сосудах различно.

Эластические волокна, особенно волокна внутренней оболочки (интимы), образуют относительно густую сеть. Они легко могут быть растянуты в несколько раз. Эти волокна создаютэластическое напряжение, противодействующее кровяному давлению, растягивающему сосуд. На создание такого напряжения не расходуется энергия биохимических процессов.

Коллагеновые волокна средней и наружной оболочек образуют сеть, оказывающую растяжению сосуда гораздо большее сопротивление, чем эластические волокна. Коллагеновые волокна относительно свободно располагаются в стенке сосуда и иногда образуют складки. В связи с этим они противодействуют давлению только тогда, когда сосуд растянут до определенной степени.

Веретенообразные гладкомышечные клетки (диаметром около 4,7 мкм, длиной около 20 мкм) соединены друг с другом и с эластическими и коллагеновыми волокнами.

функция гладкомышечных клеток и состоит в создании активного напряжения сосудистой стенки (сосудистого тонуса) и в изменении величины просвета сосудов в соответствии с физиологическими потребностями.

Гладкие мышцы кровеносных сосудов иннервируются волокнами автономной вегетативной нервной системы.

Артериальное давление

На протяжении сердечного цикла уровень АД постоянно меняется, повышаясь в начале изгнания и снижаясь во время диастолы.

В момент сердечного выброса часть крови, находящейся в проксимальном сегменте восходящей аорты, получает значительное ускорение, тогда как остальная часть крови, обладающая инерцией, ускоряется не сразу. Это приводит к кратковременному повышению давления в аорте, стенки которой несколько растягиваются.

По мере того как остальная часть крови ускоряет свое движение под влиянием пульсовой волны, давление в аорте начинает падать, но все же в конце систолы остается более высоким, чем в ее начале.

Во время диастолы давление равномерно снижается, но АД не падает до нуля, что связано с эластическими свойствами артерий и достаточно высоким периферическим сопротивлением.

  Различают систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее и боковое АД (рис. 811031934). [A45]   Рис. 811031934. Схема определения систолического, диастолического, пульсового (а) и среднего артериального давления (б). Объяснение и обозначения в тексте  

Систолическое АД (САД) —это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка. [A46]

Оно обусловлено в основном ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД (ДАД) —это минимальное давление в артерии во время диастолы сердца. [A47]

Оно во многом определяется величиной тонуса периферических артериальных каналов.

Пульсовое АД (АДп) —это разность между систолическим и диастолическим АД. [A48]

Среднее АД (АДср) —это результирующая всех переменных значений АД на протяжении сердечного цикла, вычисленная путем интегрирования кривой пульсового колебания давления во времени (рис. 811031934, б): [A49]

Рср = (Р1 + Р2 +…+Рn) / n,

где Рсрсреднее АД, Р1,… Рnпеременные значения давлений на протяжении сердечного цикла, nчисло измерений давления на протяжении сердечного цикла.

В клинике среднее АД для периферических артерий принято вычислять по формуле:

АДср = ДАД + ([САД-ДАД] / 3)

Для центральных артерий больше подходит другая формула:

АДср = ДАД + ([САД – ДАД] / 2).

Таким образом, уровень АД зависит от нескольких факторов:

1. величины сердечного выброса;

2. емкости сосудистой (артериальной) системы;

3. интенсивности оттока крови;

4. упругого напряжения стенок артериальных сосудов.

Среднее АД является важнейшей интегральной гемодинамической характеристикой системы кровообращения. Это та средняя величина давления, которая была бы способна при отсутствии пульсовых колебаний давления дать такой же гемодинамический эффект, какой наблюдается при естественном, колеблющемся, движении крови в крупных артериях (И. А. Ефимова).

Боковое систолическое АД —это давление, действующее на боковую стенку артерии в период систолы желудочков.



Источник: https://infopedia.su/12xc384.html

Что такое градиент давления сердца

Что такое градиент давления сердца

Цветное допплеровское сканирование — вид допплеровского исследования, при котором скорость и направление потока кодируется определенным цветом (чаще всего в сторону датчика — красным, от датчика — синим).

Цветное изображение внутрисердечных потоков по сути является вариантом импульсно-волнового режима, когда применяется не один контрольный объем, а множество (250-500), формирующих так называемый растр.

Если в площади, занимаемой растром, потоки крови являются ламинарными и не выходят по скорости за пределы точки Найквиста, то они окрашиваются в синий или красный цвет в зависимости от своего направления по отношению к датчику.

Если скорости потоков выходят за эти пределы, и/или поток становится турбулентным, то в растре появляется мозаичность, желтые и зеленые цвета.

Задачами цветового допплеровского сканирования являются выявление регургитации на клапанах и внутрисердечных шунтов, а также полуколичественная оценка степени регургитации.

Тканевой допплер кодирует в виде цветовой карты скорости и направление движения структур сердца. Допплеровский сигнал, отражающийся от миокарда, створок и фиброзных колец клапанов и т.д.

, имеет значительно меньшую скорость и большую амплитуду, чем получаемый от частиц в кровотоке.

При данной методике скорости и амплитуды сигнала, характерные для кровотока, отсекаются с помощью фильтров, и получают двухмерные изображения или М-режим, на которых с помощью цвета определяются направление и скорость движения любого отдела миокарда или фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. Метод используется для выявления асинхронии сокращения (например, при феномене Вольфа-ПаркинсонаУайта), изучения амплитуды и скорости сокращения и расслабления стенок ЛЖ для выявления региональных дисфунций, возникающих, например, при ишемии, в т.ч. при стресс-тесте с добутамином.

При допплер-эхокардиографических исследованиях применяют все разновидности допплеровских датчиков: сначала с помощью импульсного и/или цветного допплера определяют скорость и направление потоков крови в камерах сердца, затем, если выявляется высокая скорость потока, превышающая его возможности, она измеряется с помощью постоянно-волнового.

Внутрисердечные потоки крови имеют в разных камерах сердца и на клапанах свои особенности. В здоровом сердце они практически всегда представляют собой варианты ламинарного движения форменных элементов крови.

При ламинарном потоке почти все слои крови движутся в сосуде или полости желудочков или предсердий приблизительно с одной скоростью и в одном направлении. Турбулентный поток подразумевает наличие в нем завихрений, приводящих к разнонаправленному движению его слоев и частиц крови.

Турбулентность обычно создается в местах, где возникает перепад давления крови — например при стенозах клапанов, при их недостаточности, в шунтах.

Рис. 4.10.

На рисунке 4.10 демонстрируется допплерограмма в импульсноволновом режиме потока крови в корне аорты здорового человека. Контрольный объем курсора допплера находится на уровне створок аортального клапана, курсор установлен параллельно длинной оси аорты.

Допплерографическое изображение представлено в виде спектра скоростей, направленных вниз от нулевой линии, что соответствует направлению потока крови в сторону от датчика, расположенного у верхушки сердца.

Выброс крови в аорту происходит в систолу ЛЖ сердца, начало его совпадает с зубцом S, а конец — с концом зубца T синхронно записанной ЭКГ.

Спектр скоростей потока крови в аорте по своим очертаниям напоминает треугольник с пиком (максимальной скоростью), несколько смещенной к началу систолы.

В легочной артерии (ЛА) пик кровотока находится практически в середине систолы ПЖ. Большую часть спектра занимает хорошо видимое на рис. 4.

10 так называемое темное пятно, отражающее наличие ламинарного характера центральной части кровотока в аорте, и только по краям спектра имеется турбулентность.

Для сравнения на рис. 4.11 представлен пример допплер-ЭхоКГ в импульсно-волновом режиме потока крови через нормально функционирующий механический протез аортального клапана.

Рис. 4.11. Допплер-эхокардиография в импульсно-волновом режиме больного с нормально функционирующим механическим протезом аортального клапана. Объяснение в тексте

На протезах клапанов всегда имеется небольшой перепад давления, который вызывает умеренное ускорение и турбулентность кровотока. На рисунке 4.11 хорошо видно, что контрольный объем допплера, также как и на рис. 4.10, установлен на уровне аортального клапана (в данном случае искусственного).

Хорошо видно, что максимальная (пиковая) скорость потока крови в аорте у этого больного значительно выше, а «темное пятно» значительно меньше, преобладает турбулентный кровоток.

Кроме того, хорошо различим допплеровский спектр скоростей выше изолинии — это ретроградный поток в направлении верхушки ЛЖ, представляющий собой небольшую регургитацию, которая, как правило, имеется на искусственных клапанах сердца.

Потоки крови на атриовентрикулярных клапанах имеют совершенно другой характер. На рисунке 4.12 представлен допплеровский спектр скоростей тока крови на митральном клапане.

Рис. 4.12. Допплер-эхокардиография трансмитрального потока крови здорового человека в импульсно-волновом режиме. Объяснение в тексте

Метка контрольного объема в данном случае установлена несколько выше точки смыкания створок митрального клапана. Поток представлен двухпиковым спектром, направленным выше нулевой линии к датчику. Поток преимущественно ламинарный. По форме скоростной спектр потока напоминает движение передней створки митрального клапана в М-режиме, что объясняется теми же процессами:

первый пик потока, называемый пиком Е, представляет собой ток крови через митральный клапан в фазу быстрого наполнения, второй пик — пик А — поток крови в течение систолы предсердий.

В норме пик Е больше пика А, при диастолической дисфункции вследствие нарушения активного расслабления ЛЖ, повышения его жесткости и т.д., соотношение Е/А на каком-то этапе становится меньше 1. Этот признак широко используется для исследования диастолической функции ЛЖ сердца.

Кровоток через правое атриовентрикулярное отверстие имеет сходную форму с трансмитральным.

По ламинарному кровотоку можно рассчитать скорость кровотока. Для этого рассчитывается так называемый интеграл линейной скорости кровотока за один сердечный цикл, который представляет собой площадь, занимаемую допплеровским спектром линейных скоростей потока.

Поскольку форма спектра скоростей потока в аорте близка к треугольной, то площадь его можно будет считать равной произведению пиковой скорости на период изгнания крови из ЛЖ, деленному на два.

В современных ультразвуковых приборах имеется приспособление (джойстик или трекболл), дающее возможность обводить спектр скоростей, после чего его площадь рассчитывается автоматически. Определение с помощью импульсноволнового допплера ударного выброса крови в аорту представляется важным, т.к.

величина измеренного таким способом ударного объема в меньшей степени зависит от величины митральной и аортальной регургитации.

Для подсчета объемной скорости кровотока следует умножить интеграл его линейной скорости на площадь поперечного сечения анатомического образования, в котором он измеряется. Наиболее обоснованным является подсчет УО крови по кровотоку в путях оттока ЛЖ сердца, так как показано, что диаметр, а следовательно, и площадь выходного тракта ЛЖ в течение систолы изменяются мало.

В современных ультразвуковых диагностических системах имеется возможность точного определения диаметра путей оттока из ЛЖ в В- или М-режиме (либо на уровне фиброзного кольца аортального клапана, либо от места перехода мембранозной части межжелудочковой перегородки до основания передней створки митрального клапана) с последующим введением его в формулу в программе расчета ударного выброса по ультразвуковому допплеру:

УО = ? S мл,

где — интеграл линейной скорости выброса крови в аорту за один сердечный цикл в см/с, S — площадь выносного тракта левого желудочка сердца.

С помощью импульсно-волновой допплер-ЭхоКГ диагностируются клапанные стенозы и недостаточность клапанов, можно определить степень клапанной недостаточности.

Для вычисления перепада (градиента) давления на стенозированном клапане чаще всего приходится использовать постоянно-волновой допплер.

Это объясняется тем, что на стенозированных отверстиях возникают очень высокие скорости кровотока, которые слишком велики для импульсно-волнового датчика.

Градиент давления вычисляется с помощью упрощенного уравнения Бернулли:

dP = 4V2,

где dP — градиент давления на стенозированном клапане в мм рт.ст., У — линейная скорость потока в см/с дистальней стеноза. Если в формулу вводится величина пиковой линейной скорости, рассчитывается пиковый (наибольший) градиент давления, если интеграл линейной скорости — средний. Допплер-ЭхоКГ также дает возможность определить площадь стенозированного отверстия.

Рис. 4.13. Допплер-эхокардиография кровотока в левом желудочке в режиме цветного сканирования. Объяснение в тексте

Если в площади растра появляется турбулентный поток и/или потоки с высокими скоростями, это проявляется появлением неравномерного мозаичного окрашивания потока. Цветная допплер-ЭхоКГ дает прекрасное представление о потоках внутри камер сердца и о степени клапанной недостаточности.

На рисунке 4.13 (а также см. на вклейке) демонстрируется цветное сканирование потоков в ЛЖ сердца.

Синий цвет потока отражает движение от датчика, т.е. выброс крови в аорту из ЛЖ. На второй фотографии, представленной на рис. 4.13, поток крови в растре окрашен в красный цвет, следовательно, кровь движется по направлению к датчику, к верхушке ЛЖ — это нормальный трансмитральный поток. Хорошо видно, что потоки практически везде ламинарные.

На рисунке 4.14 (а также см. на вклейке) представлены два примера определения степени недостаточности атриовентрикулярных клапанов с помощью цветного допплеровского сканирования.

В левой части рис. 4.14 представлен пример цветной допплер-эхокардиограммы больного с митральной недостаточностью (регургитацией). Видно, что растр цветного допплера установлен на митральном клапане и над левым предсердием.

Хорошо видна струя крови, кодируемая при цветном допплеровском сканировании в виде мозаичного рисунка. Это говорит о наличии высоких скоростей и турбулентности в регургитационном потоке. Справа на рис. 4.

14 представлена картина недостаточности трехстворчатого клапана, выявленная с помощью цветного допплеровского сканирования, хорошо видна мозаичность цветового сигнала.

Рис. 4.14. Определение степени регургитации на атриовентрикулярных клапанах с помощью цветной допплер-эхокардиографии. Объяснение в тексте

В настоящее время существует несколько вариантов определения степени клапанной недостаточности. Самый простой из них — это измерение длины струи регургитации относительно анатомических ориентиров.

Так, степень недостаточности атриовентрикулярных клапанов может определяться следующим образом: струя заканчивается сразу за створками клапана (митрального или трикуспидального) — I степень, распространяется на 2 см ниже створок — II степень, до середины предсердия — III степень, на все предсердие — IV степень.

Степень недостаточности аортального клапана может рассчитываться аналогично: струя регургитации достигает середины створок митрального клапана — I степень, струя аортальной регургитации достигает конца створок митрального клапана —

II степень, струя регургитации достигает папиллярных мышц —

III степень, струя распространяется на весь желудочек — IV степень аортальной недостаточности.

Это самые примитивные, но широко используемые в практике, способы расчета степени клапанной недостаточности.

Струя регургитации, будучи достаточно длинной, может быть тонкой и, следовательно, гемодинамически незначимой, может отклоняться в камере сердца в сторону и, будучи гемодинамически значимой, не достигать анатомических образований, определяющих ее тяжелую степень. Поэтому существует множество других вариантов оценки выраженности клапанной недостаточности.

Ультразвуковые методики исследования (УЗИ) сердца постоянно совершенствуются. Все большее распространение получает чреспищеводная ЭхоКГ, о которой сказано выше. Еще меньшего размера датчик применяется при внутрисосудистых УЗИ.

При этом, по-видимому, внутрикоронарное определение консистенции атеросклеротической бляшки, ее площади, выраженности кальцификации и т.д. являются единственным прижизненным методом оценки ее состояния.

Разработаны методы получения трехмерного изображения сердца с помощью ультразвука.

Способность ультразвукового допплера определять скорость и направление потоков в полостях сердца и в крупных сосудах позволила применить физические формулы и рассчитать с приемлемой точностью объемные параметры кровотока и перепады давления в местах стеноза, а также степень клапанной недостаточности.

Становится повседневной практикой применение нагрузочных проб с одновременной визуализацией структур сердца с помощью ультразвука. Стресс-эхокардиография используется в основном для диагностики ишемической болезни сердца.

Метод основан на том факте, что в ответ на ишемию миокард отвечает снижением сократимости и нарушением расслабления пораженной области, которые возникают раньше, чем изменения на электрокардиограмме. Чаще всего в качестве нагрузочного агента применяется добутамин, который увеличивает кислородный запрос миокарда.

При этом при малых дозах добутамина увеличивается сократимость миокарда и начинают сокращаться его гибернированные участки (если они имеются). На этом основано выявление с помощью добутамин-стресс-эхокардиографии в В-режиме зон жизнеспособного миокарда.

Показанием для проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином являются: клинически неясные случаи с малоинформативной электрокардиографической нагрузочной пробой, невозможность теста с физической нагрузкой из-за поражения локомоторного аппарата больного, наличие на ЭКГ изменений, исключающих диагностику преходящей ишемии (блокада левых ветвей пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, смещение сегмента ST из-за выраженной гипертрофии левого желудочка), стратификация риска у больных, перенесших ИМ, локализация бассейна ишемии, выявление жизнеспособного миокарда, определение гемодинамической значимости аортального стеноза при низкой сократимости ЛЖ сердца, выявление появления или усугубления митральной регургитации при стрессе.

Источник: shopdon.ru

Источник: https://naturalpeople.ru/chto-takoe-gradient-davlenija-serdca/

МедЗабота
Добавить комментарий