Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса

Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса

Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса

Двухпучковая блокада правой и левой задней ветвей осложняет разные формы ИБС, в том числе инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки и часто тромбоэмболию легочной артерии. Причем эти блокады при ТЭЛА могут быть как полными, так и неполными (при благоприятном течении ТЭЛА они обычно транзиторные).

При этих блокадах зубец SI, v6 или SaVL нередко как бы состоит из двух зубцов: первого — узкого, глубокого и второго — широкого, так же как и RIII (высокий, узкий и широкий).

Однако клиника заболевания, поражающего левый желудочек или ТЭЛА, и особенно возникновение признаков блокады (в том числе отклонение AQRS вправо) в быстрой динамике позволяют диагностировать двухпучковую блокаду правой и левой задней ветвей.

Следует обратить внимание на то, что при ТЭЛА, как правило, отклонение aqrs вправо невелико, однако значительное по сравнению с ЭКГ до заболевания. Поэтому и здесь в большинстве случаев появление синдрома SI, QIII (RSI и QRIII) условно следует считать неполной блокадой левой задней ветви пучка Гиса.

Больная П., 59 лет. Клинический диагноз: ИБС, стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз. Больная гиперстенического телосложения, повышенного питания. На ЭКГ: ритм синусовый правильны, 72 в 1 мин. Р—Q=0,19 сек. Р=0,12 сек. QRS=0,12 сек. Q —Т=0,41 сек. RII>RIII>rI =SI, aqrs=+85°. AT=+43°. Угол QRS — Т=42°. Ар=-8°. Комплекс QRS, v3_v6 типа RS.

Зубец SI, уширен. QRSIII типа qRR'. R'III уширен, зазубрен. QRSV1,V2 типа rSR'. Определяется зазубрина на восходящем колене RI, V3_V6. В отведениях I,aVL,V6 зубец Q отсутствует. Сегмент RS — TV1,V2 слегка косо смещен вниз. Зубец Tvi V2 отрицательный. PI V3-v6 расщепленный. PV1 отрицательный.

РI>РII, РIII двухфазный (+-) с большей отрицательной фазой.

Векторный анализ. Признаки полной блокады правой ветви пучка Гиса (уширение QRS до 0,12 сек.

тип rSR' в правых грудных отведениях, уширение SI, V6) сочетаются с признаками блокады левой задней ветви пучка Гиса (вертикальное положение электрической оси у гиперстеника при отсутствии клинических указаний на правую гипертрофию и тип RSI qRIII, отсутствие зубца QV3-v6 и зазубренность на восходящем колене зубца RI,V3,V6).

Таким образом, векторы второй половины QRS отклоняются вначале вниз назад вправо (позднее возбуждение задненижней стенки ЛЖ и МЖП), затем длительно вправо и вперед (возбуждение блокированного правого желудочка).
Заключение. Двухпучковая блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. Гипертрофия левого предсердия.

Больной Ж., 58 лет. Клинический диагноз: ИБС, интрамуральныи инфаркт миокарда переднего отдела межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки левого желудочка. Больной нормостенического телосложения. На ЭКГ (рис. 109а): определяется синусовая бра-дикардия. 56 сокращений в 1 мин. P—Q=0,15сек. Р=0,10сек. QRS=0,14ceK.

Q—Т=0,41 сек. RIII>RII>rIR'V1>R'V2). Зубец R'v1 и широкая фаза Следует отметить, что при двухпучковой блокаде правой и левой задней ветвей амплитуда зубца R'V1 обычно не превышает 10 мм.

В связи с этим при блокаде правой ветви пучка Гиса и значительном отклонении электрической оси вправо зубец R'V1 высотой более 10 мм следует расценивать как признак гипертрофии правого желудочка, т. е. в таких случаях можно думать скорее о сочетании блокады правой ветви с гипертрофией правого желудочка, а не о двухпучковой блокаде.

При этом заключении следует учитывать клинические данные, наличие на ЭКГ соответствующих гемодинамике признаков гипертрофии предсердий.

– Также рекомендуем “Трехпучковая блокада в системе Гиса. Атриовентрикулярная блокада дистального уровня”

Оглавление темы “ЭКГ при блокадах ножек Гиса”:
1. Пример блокады левой ножки пучка Гиса. Блокада передней ветви пучка Гиса
2. Пример блокады передней ветви пучка Гиса. Блокада левой задней ветви пучка Гиса
3. Электрокардиограммы при блокаде левой задней ветви пучка Гиса. Пример ЭКГ при блокаде задней левой ножки пучка Гиса
4. Блокада правой ветви пучка Гиса. Двухпучковые блокады в системе Гиса
5. Блокада левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса. Электрокардиограммы при блокаде двух левых ветвей пучка Гиса
6. Блокада левых передней и задней ветвей пучка Гиса. Перемежающаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса
7. ЭКГ при перемежающейся блокаде пучка Гиса. Блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса
8. ЭКГ при блокаде правой и левой передней ветвей пучка Гиса. Пример сочетанной блокады пучков Гиса
9. Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса
10. Трехпучковая блокада в системе Гиса. Атриовентрикулярная блокада дистального уровня

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/782.html

Блокада левой и правой ножек пучка Гиса на ЭКГ: определение и опасность

Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса

Блокада компонентов, входящих в структуру пучка Гиса, относится к классу внутрижелудочковых аритмий.

Она означает нарушение нормального прохождения электрического импульса по волокнам, ответственным за сокращения желудочков, и может быть как полной, так и неполной (затрагивающей отдельные ветви в толщине сердечной мышцы).

Этот вид нарушения сердечного ритма может носить постоянный или перемежающийся характер.

Что смотреть на кардиограмме

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Именно по виду линии, фиксируемой в каждом из этих отведений, доктор может установить признаки блокады компонентов пучка Гиса.

Нормальные показатели

Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

  1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
  2. Частота сокращений сердца находится в промежутке 60-90 ударов за одну минуту.
  3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
  4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
  5. Электрическая ось сердца находится в пределах от +30 до +60 градусов.
  6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
  7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
  8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
  9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
  10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

Кардиологические заболевания очень хорошо видно на данных электрокардиограммы. Показатели сердечных патологий существенно отличаются от нормальных, особенно заметны различного рода блокады, в том числе и блокады компонентов пучка Гиса.

Правосторонняя патология

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

  • Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
  • Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
  • Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

  • Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
  • Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
  • Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
  • Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

Больше об определении блокады правой или левой ножек пучка Гиса на результатах ЭКГ смотрите на видео:

Постановка диагноза

В современной кардиологии блокада ножек Гиса не составляет самостоятельную нозологическую единицу, а характеризует электрокардиографический симптом вынесенного в МКБ (Международную классификацию болезней) заболевания.

https://www.youtube.com/watch?v=qLweqALhDAE

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Дополнительные исследования

Как известно, не только метод ЭКГ, несмотря на многие преимущества, помогает в выявлении и уточнении диагноза у кардиологического больного. Доктор может включить в план обследования больного следующие виды исследований:

  • Установка холтера для суточного мониторирования сердечного ритма для выявления периодичности аритмии, степени ее выраженности.
  • ЭхоКГ (эхокрдиография), являющаяся методикой выявления органических изменений в тканях сердца, размеры его камер, функцию сократимости, силу выброса крови.
  • ЧПЭКГ (чреспищеводная электрокардиография) в случае неэффективности привычного ЭКГ-исследования.
  • МСКТ – метод мультиспиральной компьютерной томографии.
  • МРТ сердца.

Дополнительно кардиолог может назначить консультации у смежных специалистов более узкого профиля, таких как аритмолог и кардиохирург.

Лечение

Терапия данного вида нарушений сердечного ритма начинается со смены образа жизни больного. Следует подвергать себя меньшему стрессовому воздействию, заниматься ограниченной физической нагрузкой, больше отдыхать на свежем воздухе, отказаться от всех привычных интоксикаций, придерживаться принципов правильного питания.

Медикаментозное лечение блокады ножек пучка Гиса всецело зависит от того органического заболевания сердца, что явилось причиной для развития нарушения ритма. Могут быть использованы следующие препараты:

  1. Антигипертензивные средства с целью систематической терапии и контроля повышенного артериального давления (ингибиторы АПФ – лизиноприл, рамиприл, эналаприл; кардиоселективные блокаторы адренергических рецепторов – бисопролол, атенолол, пропранолол; антагонисты рецепторов ангиотензиногена – валсартан, лозартан; антагонисты каналов кальция – верапамил, амлодипин).
  2. Антиагреганты для предупреждения развития тромбов (плавикс, клопидекс, плагрил, тромбо АСС).
  3. Антиангинальная терапия, направленная на ИБС (нитроглицерин, моночинкве, изокет).
  4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) с гиполипидемическим и предупреждающим развитие атеросклеротических бляшек эффектом.
  5. Диуретики (лазикс, диувер).

При заболеваниях легких, послуживших причиной «легочному сердцу» и блокаде ножек, применим атровент, беродуал, беклазон, спирива, беротек, форадил.

Как и для любых лекарственных средств, необходимость предварительной консультации с доктором обязательна для каждого пациента.

Кроме медикаментозного лечения применяется и хирургическая установка электрокардиостимулятора, но осуществляется она при отсутствии положительного действия фармакологических препаратов.

Блокада ножек пучка Гиса, являясь серьезным ЭКГ-признаком патологии сердца, требует внимательного наблюдения пациента у лечащего врача и не менее внимательного отношения со стороны самого больного.

Нарушения сердечного ритма зачастую являются причиной смерти, именно это является причиной необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью при обнаружении у себя чувства перебоев в сердцебиении или замирания сердца.

Источник: https://oserdce.com/diagnostika/ekg/blokada-nozhek-puchka-gisa.html

Блокада пучка гиса: причины, симптомы и методы терапии – МОГБУЗ Поликлиника № 2

Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса

В расшифровке электрокардиограммы пациенты нередко видят заключение «блокада левой ножки пучка Гиса». Данный диагноз вызывает множество вопросов и опасений. Что это за сердечная структура? Чем опасна ее блокада и как распознать ее возникновение? В статье мы постараемся подробно и максимально простым языком разобрать синдром блокады этого элемента сердца.

Что такое пучок Гиса?

Первая волна возбуждения, задающая основной ритм сердца, генерируется синусовым узлом, расположенным в верхушке правого предсердия.

Импульс проходит по миокарду предсердий, заставляя его сокращаться, а также по трем межузловым трактам к атриовентрикулярному узлу. Он локализован в межпредсердной перегородке и отвечает за распространение возбуждения по желудочкам.

Электрический импульс из АВ-узла достигает миокарда по волокнам пучка Гиса. Его ствол распадается в самом начале межжелудочковой перегородки на две ножки – правую и левую, отходящие к соответствующим отделам желудочкового миокарда.

Левая ножка в толще сердечные мышцы разделяется на переднюю и заднюю ветви. Оканчивается пучок Гиса многочисленными разветвлениями – волокнами Пуркинье, которые пронизывают мышечную стенку желудочков.

Таким образом, пучок Гиса – это фрагмент проводящей системы сердца, отвечающий за распространение электрического импульса и сокращение желудочков. Нарушение проводимости по его стволу или отдельным ветвям называется блокадой. В Международной классификации болезней десятого пересмотра БЛНПГ находятся в разделе I44 (код по МКБ-10 I44.4 – I44.7)

Виды блокад

Уровень поражения определяется по отделу пучка, в котором перестает проводиться возбуждение от АВ-узла. Выделяют следующие виды блокады пучка Гиса:

  • однопучковая – нарушение распространения электрического импульса по правой ножке или одной из ветвей (задней или передней) левой ножки;
  • двухпучковая – возбуждение от основного ствола пучка Гиса не доходит к обеим ветвям левой ножки или к одной из ветвей и правой ножке;
  • трехпучковая – единовременное поражение обеих ножек.

Любой из 3 видов блокад может быть полным (проводимость прервана полностью) или частичным (проводимость замедлена). Это отражается в характерных изменениях на ЭКГ. Кроме того, на кардиограмме регистрируются следующие виды блокады пучка Гиса:

  • постоянная – ЭКГ-признаки нарушения проводимости в пучке отображаются постоянно;
  • интермиттирующая – блокада появляется и исчезает во время записи кардиограммы;
  • преходящая – изменения регистрируются не при каждой записи ЭКГ;
  • альтернирующая – во время записи ЭКГ разные виды блокады сменяют друг друга.

Общие причины блокад ЛНПГ

Нарушение проводимости в волокнах пучка Гиса может возникать как по сердечным, так и внесердечным причинам. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых может встречаться данный синдром, являются:

  • Пороки сердца: стеноз или недостаточность аортального клапана, митральная недостаточность, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок;
  • Хронические формы ишемии сердца, особенно в сочетании с артериальной гипертензией;
  • Острый инфаркт миокарда;
  • Воспаление мышечной оболочки сердца(миокардит) различного генеза;
  • Ревматическое поражение сердца;
  • Кардиомиопатии любого генеза.

Внесердечные причины блокад – заболевания, при которых происходит вторичное поражение миокарда желудочков (гипертрофия, дистрофическая трансформация). К ним относятся:

  • Заболевания дыхательной системы, сопровождающееся тяжелой обструкцией легких: эмфизема легких, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, тяжелая форма бронхиальной астмы. Приводят к развитию «легочного» сердца – гипертрофии миокарда.
  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
  • Алкогольная и медикаментозная интоксикации, приводящие к обширным повреждениям миокарда.
  • Болезни щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом.
  • Ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

При нарушении прохождения импульса через левую переднюю ветвь ПГ возбуждение не достигает переднебоковой стенки левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса встречается при:

  • переднем или переднебоковом остром инфаркте миокарда;
  • выраженном расширении стенок ЛЖ вследствие гипертонии, пороков клапанного аппарата сердца;
  • миокардитов ревматического и инфекционного происхождения;
  • кардиомиопатии.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Встречается реже, чем поражение передней ветви. Электрический импульс не распространяется к задненижнему отделу ЛЖ. Блокада задней ветви ЛНПГ возникает при:

  • заднедиафрагмальном остром ИМ;
  • ТЭЛА;
  • атеросклеротическом кардиосклерозе;
  • кардиомиопатиях различного происхождения.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Проявляется замедлением проводимости по обоим ветвям ЛНПГ. При этом левый желудочек возбуждается медленней, чем правый. Причины:

  • артериальная гипертензия;
  • инфаркт миокарда;
  • врожденные и приобретенные пороки аортального клапана;
  • кардиосклероз.

Симптомы

Клиническая картина при нарушениях проводимости по левой ножке пучка Гиса изменяется в зависимости от уровня поражения.

При отсутствии прохождения импульса по одной из ветвей (передней или задней) симптомов может не быть вовсе или жалобы будут на проявления основного заболевания, вызвавшего блокаду.

Нередко одно- и двухпучковые блокады обнаруживаются только при проведении ЭКГ. Их возникновение не влияет на качество жизни и здоровье пациента.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления… Изучить метод…

Полная блокада общего ствола ЛНПГ проявляется ощущением сердцебиения, болью за грудиной, иррадиирущей в шею, эпигастрий, левую руку. Но на первый план выступают симптомы заболеваний, приведших к обширному поражению проводящей системы сердца (инфаркт миокарда, миокардит, артериальная гипертензия, пороки сердца).

При полном или частичном нарушении проведения импульса по всем ветвям пучка Гиса (трехпучковая блокада) клинические проявления более выражены. Основными признаками синдрома являются:

  • ощущения усиленного сердцебиения;
  • приступы головокружения;
  • частые обморочные состояния из-за мозговой ишемии (синдром Морганьи-Адамса-Стокса);
  • тошнота;
  • боли в области сердца.

Возникновение симптомов БЛНПГ нельзя игнорировать. Она может привести к опасным нарушениям ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии – внезапной сердечной смерти.

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики блокад пучка Гиса является электрокардиография.  Нередко признаки нарушенной проводимости регистрируются на кардиограмме еще до возникновения клинических проявлений. Для определения вида и динамического наблюдения за проявлениями блокады проводят суточное мониторирование ЭКГ (Холтер-мониторинг).

УЗИ сердца(ЭХО-КГ), допплеровское исследование коронарных сосудов, мониторинг артериального давления, чреспищеводная ЭКГ, определение биохимических маркеров поражения миокарда – дополнительные методы диагностики БЛНПГ, определяющие основную причину возникновения синдрома.

Признаки блокады на ЭКГ

Для обнаружения ЭКГ-признаков различных блокад ЛНПГ обращают внимания на изменения желудочкового комплекса (зубцов Q, R, S) в левых отведениях и положение электрической оси сердца.

Признаки БЛНПГ на ЭКГ

При блокаде левой задней ветви желудочковый комплекс деформируется. В первом стандартном и AVL отведениях он приобретает вид r S – низкоамплитудный зубец R переходит в глубокий S при отсутствии зубца Q.

В третьем стандартном и AVF отведениях в комплексе отсутствует зубец S, а неглубокий Q сменяется высокоамплитудным R (комплекс q R). Самый высокий R регистрируется в III отведении, т.е.

электрическая ось сердца смещена вправо.

Нарушение проводимости по левой передней ветви отражается на кардиограмме следующими изменениями:

  • комплекс q R в отведениях I, AVL;
  • комплекс r S в отведениях II-III, AVF;
  • отклонение ЭОС влево – высокоамплитудный R в первом стандартном отведении.

При полной блокаде деформации зубцов выражены сильнее, чем при неполной. В тех же отведениях зубец R принимает форму буквы М, а S становится похож на «козью ножку». Желудочковый комплекс длится более 0,12 с. Иногда на кардиограмме регистрируется отклонение ЭОС влево.

Опасность и осложнения

Выявление блокады пучка Гиса – опасно ли это?

Частичное нарушение проводимости по отдельным ветвям ЛНПГ не несет никаких опасных последствий при отсутствии других патологий сердечно-сосудистой системы. Ее не нужно лечить.

При этом рекомендуется ежегодно проходить ЭКГ для динамического наблюдения за работой сердца. Прогноз для жизни и здоровья – благоприятный.

Такие нарушения сердечной проводимости не являются критерием для отсрочки службы в армии или для недопуска к выполнению работ, связанных с активной физической нагрузкой.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса или трехпучковая блокады – опасные для здоровья и жизни состояния. При отсутствии должного лечения они могут закончится смертельным исходом. Наиболее частыми осложнениями ПБЛНПГ являются асистолия (прекращение сердечной деятельности), фибрилляция желудочков, приступы пароксизмальной тахикардии.

Профилактика

Профилактика развития и прогрессирования БЛНПГ схожа с рекомендациями по предупреждению всех сердечно-сосудистых заболеваний. Основными ее пунктами являются:

  • Активный образ жизни.
  • Контроль веса.
  • Отказ от алкоголя и курения.
  • Устранение стрессов, рациональный режим труда и отдыха.
  • Употребление поваренной соли в суточной дозе не более 5 г/день.
  • Регулярное прохождение профилактических осмотров и ЭКГ.

Источник: https://gp2.su/prochee/blokada-puchka-gisa-prichiny-simptomy-i-metody-terapii.html

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса

Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называют замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса. Различают следующие виды блокад (рис. 3.88).

Однопучковые блокады — поражение одной ветви пучка Гиса:

  • блокада правой ножки (ветви);
  • блокада левой передней ветви;
  • блокада левой задней ветви.

Двухпучковые блокады — сочетанное поражение двух ветвей:

  • блокада левой ножки (сочетание блокады левой передней и задней ветвей);
  • блокада правой ветви и левой передней ветви;
  • блокада правой ветви и левой задней ветви пучка Гиса.

Трехпучковые блокады — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

При блокаде ветвей пучка Гиса проведение наджелудочковых импульсов — синусовых или эктопических (суправентрикулярных) — через одну, две или три ветви пучка Гиса замедлено (неполная блокада) или прервано (полная блокада). Вследствие этого резко изменяется последовательность охвата возбуждением одного из желудочков или его части.

Рис. 3.88. Схематическое изображение локализации нарушений проводимости при однопучковых, двухпучковых и трехпучковых внутрижелудочковых блокадах

Полная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса. Полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви пучка Гиса приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ.

Причинами возникновения полной блокады правой ножки являются заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца), хроническая ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, острый ИМ (чаще заднедиафрагмальный и верхушечный). Очень редко полная блокада правой ножки пучка Гиса встречается у лиц без признаков заболевания сердца.

ЭКГ-признаки (рис. 3.89):

1. Наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR' или rsR', имеющих М–образный вид, причем R' > r.

2. Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S.

3. Увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с.

4. Депрессия сегмента RS–T и отрицательный или двухфазный (–+) асимметричный зубец Т в отведении V1 (реже в отведении III).

Рис. 3.89. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Объяснение в тексте

Неполная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса. В основе этого типа блокады лежитнекоторое замедление проведения импульса по правой ветви пучка Гиса. К основным причинам, вызывающим неполную блокаду правой ветви пучка Гиса, относятся:

  • заболевания, сопровождающиеся поражением ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, легочная гипертензия и другие) или ЛЖ (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, гипертоническое сердце и др.);
  • интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка b-адреноблокаторов, электролитные нарушения;
  • гипертрофия ПЖ (в этих случаях признаки неполной блокады часто отражают не истинное нарушение проведения по правой ветви пучка Гиса, а связаны с замедлением распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду ПЖ);
  • нередко комплексы rSr' в отведениях V1, 2 встречаются у молодых здоровых лиц (вариант нормы).

ЭКГ-признаки (рис. 3.90):

1. Наличие в правом грудном отведении V1 комплекса QRS типа rSr' или rsR', а в отведениях I и V6 — слегка уширенного зубца S.

2. Небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09–0,11 с.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса. При этом типе блокады нарушено проведение возбуждения к переднебоковой стенке ЛЖ.

Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются МЖП и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — переднебоковая стенка ЛЖ (по анастомозам системы волокон Пуркинье).

Волна активации передней стенки ЛЖ распространяется, таким образом, снизу вверх.

Рис. 3.90. ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса. Объяснение в тексте

Причинами блокады левой передней ветви пучка Гиса могут быть передний или переднебоковой ИМ, кардиосклероз, заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией ЛЖ (АГ, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана и др.), дефект межпредсердной перегородки, идиопатический кальциноз проводящей системы сердца, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии различной этиологии и т.п.

ЭКГ-признаки (рис. 3.91):

1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол a от –30° до –90°).

2. Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, II и aVF – типа rS.

3. Общая длительность комплексов QRS от 0,08 с до 0,11 с.

Иногда при отклонении электрической оси сердца от –30° до –60° говорят о неполной блокаде, а при отклонении от –60° до –90° — о полной блокаде левой передней ветви.

Рис. 3.91. ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса. Объяснение в тексте

Блокада левой задней ветви пучка Гиса. При этом типе блокады нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам ЛЖ.

Вначале по левой передней ветви пучка Гиса быстро возбуждается миокард передней и переднебоковой стенки ЛЖ, а затем (через 0,02 с) — задненижние отделы ЛЖ (по анастомозам системы волокон Пуркинье).

Волна активации передней стенки ЛЖ распространяется, таким образом, сверху вниз.

Изолированная блокада левой задней ветви пучка Гиса встречается значительно реже, чем блокада левой передней ветви. Чаще она сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса.

Наиболее частыми причинами, вызывающими появление этой блокады, являются заднедиафрагмальный (нижний) ИМ, атеросклеротический кардиосклероз, миокардиты и кардиомиопатии различной этиологии, идиопатический склероз и кальциноз проводящей системы сердца.

ЭКГ-признаки (рис. 3.92):

1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол a + 120° или больше).

2. Комплекс QRS в отведениях I и aVL имеет вид rS, а в отведениях III, aVF — qR.

3. Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08–0,11 с.

Рис. 3.92. ЭКГ при блокаде левой задней ветви пучка Гиса. Объяснение в тексте

Полная блокада левой ножки пучка Гиса развивается в результате прекращения проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада).

По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖП и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.

В большинстве случаев возникновение полной блокады левой ножки пучка Гиса указывает на распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты и др.).

ЭКГ-признаки (рис. 3.93):

1. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной.

2. Наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной.

3. Увеличение общей длительности комплекса QRS до 0,12 с и более.

4. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS–T и отрицательных или двухфазных (–+) асимметричных зубцов T.

5. Отклонение электрической оси сердца влево (не всегда).

Рис. 3.93. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Объяснение в тексте

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на ЛЖ или его часть. Значительная часть ЛЖ возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.

ЭКГ-признаки (рис. 3.94):

1. Наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец qV6 отсутствует).

2. Наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS).

3. Увеличение длительности QRS до 0,10 — 0,11 с.

4. Отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).

Рис. 3.94. ЭКГ при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса. Объяснение в тексте

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса. При этом типе блокады нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветви пучка Гиса.

Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задненижние отделы ЛЖ, а затем, по анастомозам с левой передней ветвью, — переднебоковые его отделы.

Только после этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на ПЖ.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса — один из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад.

Такое сочетанное нарушение проводимости встречается при хронической ИБС, остром ИМ, в частности при поражении МЖП, пороках сердца и других диффузных воспалительных, склеротических и дегенеративных поражениях ЛЖ и ПЖ, а также при болезни Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы) и болезни Леви (фиброз МЖП).

ЭКГ-признаки (рис. 3.95):

1. Наличие ЭКГ-признаков блокады правой ножки пучка Гиса:

  • комплексы rSR', rsR' или rSr' в отведениях V1, 2;
  • уширенный зазубренный зубец S в отведениях V5, V6;
  • длительность комплекса QRS больше 0,11–0,12 с.

2. Резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол от –30° до –90°).

Рис. 3.95. ЭКГ при сочетании неполной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой передней ветви пучка Гиса. Объяснение в тексте

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса. Нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса.

Вначале, через левую переднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются переднебоковые отделы ЛЖ, а затем, по анастомозам с левой задней ветвью — задненижние его отделы.

После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на ПЖ.

Данный вид двухпучковой блокады встречается при тех же патологических состояниях, которые описаны выше, в большинстве случаев свидетельствуя о наличии глубоких и распространенных изменений миокарда.

ЭКГ-признаки (рис. 3.96):

1. Наличие ЭКГ-признаков блокады правой ножки пучка Гиса:

  • в отведениях V1,2 (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR', rsR' или rSr';
  • в отведениях V5, V6, иногда I и aVL фиксируется уширенный, нередко зазубренный зубец S;
  • длительность комплекса QRS больше 0,11–0,12 с.

2. Отклонение электрической оси сердца вправо (угол a равен или больше +120°).

Рис. 3.96. ЭКГ при сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой задней ветви пучка Гиса. Объяснение в тексте

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада). Различают неполную и полную трехпучковую блокаду.

Неполная блокада: электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени).

Полная блокада: ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ-блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (эктопического замещающего) ритмов.

Причинами трехпучковой блокады, как правило, являются тяжелые органические поражения сердечной мышцы (хроническая ИБС, АГ, острый ИМ и другие заболевания, сопровождающиеся распространенными патологическими процессами в сердце, а также болезнь Ленегра и болезнь Леви).

ЭКГ-признаки неполной трехпучковой блокады (рис. 3.97 и 3.98):

1. ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады — см. выше).

2. ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.

ЭКГ-признаки полной трехпучковой блокады (рис. 3.99):

1. ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (дистальной формы).

2. ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады.

Рис. 3.97. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде в сочетании с АВ-блокадой I степени. Объяснение в тексте
Рис. 3.98. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде в сочетании с АВ-блокадой II степени (4 : 3)
Рис. 3.99. ЭКГ при полной трехпучковой блокаде

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/17_80297_blokada-nozhek-i-vetvey-puchka-gisa.html

МедЗабота
Добавить комментарий