Асинхронная желудочковая электрокардиостимуляция. Пример ЭКГ при электрокардиостимуляторе

Электрокардиография как диагностический метод при наблюдении больных с электрокардиостимуляцией как диагностический метод при наблюдении больных с электрокардиостимуляцией

Асинхронная желудочковая электрокардиостимуляция. Пример ЭКГ при электрокардиостимуляторе

В последние годы большое развитие приобрело лечение полной ат-ривентрикулярной блокады, упорных брадикардий, тахисистолических пароксизмальных нарушений ритма налаживанием электокардиостимуляции. Это самостоятельное направление, разрабатывающее научные и практические вопросы на стыке медицины и техники, кардиохирургии и кардиологии.

С помощью электрокардиографии (чаще суточного мониторирования) осуществляется отбор больных на электрокардиостимуляцию, показаниями для которой являются: полная поперечная блокада (стойкая и ин-термитирующая), неполная атрио-вентрикулярная блокада (Мобитц I и II ) трифасцикулярные блокады в сочетании с интермитирую-щей сино-атриальной блокадой, синдром слабости синусового узла. В каждом отдельном случае подходы строго индивидуальные. Количество больных с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) увеличивается, поэтому внедряются все более сложные модели ЭКС, многофункциональные программируемые. В практике наблюдается 97 человек с ЭКС.

Простым и доступным методом контроля эффективности электростимуляции сердца и состояния ЭКС является электрокардиография. ЭКГ больного с ЭКС имеет ряд специфических особенностей, наиболее важной является форма искусственно вызванного желудочкового комплекса. Форма ИЖК зависит от воздействия импульс-кардиостимулятора и точки приложения стимуляции.

Электрокардиографический анализ ИЖК (особенно при динамическом наблюдении), его морфологии с сопоставлением изменений электрической оси сердца помогает диагностировать возможность дислокации электрода и уточнить смещение его конца – первым признаком дислокации электрода в сторону оттока является изменение формы ИЖК – появление в отведении I изменение положения эос (т.е. появление нормо— или правограммы) свидетельствует о происшедшей дислокации электрода, о перфорации МЖП – наиболее серьезном осложнении эндокардиальной стимуляции, свидетельствует отклонение эос вправо и появление высоких К в отведении У1-УЗ.

Важное значение приобретает ЭКГ у больных с ЭКС при диагностике инфаркта миокарда.

Под воздействием симуляции изменяется конечная часть и спонтанного желудочкового комплекса, что может стимулировать развитие ишемии или инфаркта миокарда. Изменения конечной части СЖК у больных с эндокардиальной стимуляцией (депрессия 5Т и инверсия зубца Т) известны как синдром Шатерье.

Конечная часть ИЖК изменяется аналогично конечной части СЖК. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда у больных с ЭКС осуществляется при анализе морфологии начальной части ИЖК и конечной части ИЖК, спонтанных ЖК.

Но во многих случаях ЭКГ признаки инфаркта миокарда у больных с ЭКС не определяются.

Очень важным при анализе ЭКГ является диагностика нарушений в системе стимуляции. При этом надо учитывать частоту и эффективность стимуляции, форму ИЖК, амплитуду импульса и положение электрической оси сердца.

Трудности диагностики сопряжены с тем, что часто нарушения в системе стимуляции носят интермитируюший характер.

В таких случаях помогает тщательный расспрос больного: возникновение брадикардии, головокружения в каком-либо определенном положении, что может указывать на дислокацию и перелом электрода, на это же может указывать изменение амплитуды артефакта, изменение (в динамике) полярности стимула в двух или более отведениях.

Дисфункция кардиостимулятора может проявляться нарушением невызывания импульса (когда за артефактом стимуляции не следует комплекса деполяризации), нарушением детекции (когда счетчик времени ЭКС не сбрасывается при возникновении собственной деполяризации) – это приводит к возникновению неправильного ритма (наведенный ритм накладывается на собственный).

Из собственных наблюдений.

Больному Я., 63 лет, в 1989 году был имплантирован ЭКС «по требованию» по поводу периодически возникающей полной поперечной блокады. Наблюдался врачом в течение 3-х лет.

В 1994 году после небольшой физической нагрузки почувствовал неприятные ощущения в области сердца, при подсчете пульса обратил внимание на непрекращающуюся работу ЭКС.

При ЭКГ исследовании было обнаружено нарушение в системе стимуляции (наличие безответных импульсов, непрекращающаяся работа ЭКС «по требованию» несмотря на собственный синусовый ритм, попадание импульсов стимуляции в уязвимую фазу желудочкового комплекса, уменьшение амплитуды импульса).

Предположение нарушения целостности электрода с истощением источника питания. Больной был госпитализирован в клинику медицинской академии, где диагноз был подтвержден. Больному предложена повторная операция с имплантацией нового ЭКС, которая успешно проведена.

Больная М, 67 лет, амбулаторная карта № 15733, обратилась к кардиологу с жалобами на одышку, головокружение, неприятные ощущения в области сердца.

На электрокардиограмме была выявлена картина плохо работающего искусственного водителя ритма (уменьшение амплитуды искусственно вызванного импульса, увеличение частоты стимуляции).

Больная была госпитализирована в институт трансплантологии, где диагноз был подтвержден и больной поставлен новый водитель ритма (ЭКС-500) в системе “demand” (по требованию). Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла.

Атрио-вентрикулярная блокада с приступами МЭС.ИВР. Стенокардия II ф.к. Гипертоническая болезнь II ст. НК II ст. Варикозное расширение вен голеней. Распространенный остеохондроз с корешковым синдромом в грудном отделе. Сахарный диабет II типа. Больная наблюдается у кардиолога, хирурга, невропатолога и эндокринолога.

Учитывая все вышеизложенное можно сказать, что простой, общедоступный электрокардиографический метод исследования у больных с имплантированным ЭКС (особенно в динамике) дает обширную информацию лечащему врачу, помогает своевременно распознать нарушения к системе стимуляции, поражение миокарда, помогает в постановке диагноза и проведение квалифицированного лечения.

Источник: http://www.cprzd.ru/elektrokardiografiya-kak-diagnosticheskiy-metod-pri-nablyudenii-bolnyh-s-elektrokardiostimulyaciey

Асинхронная желудочковая электрокардиостимуляция. Пример ЭКГ при электрокардиостимуляторе

Асинхронная желудочковая электрокардиостимуляция. Пример ЭКГ при электрокардиостимуляторе

ЭКС с фиксированной частотой навязанного ритма желудочков (ЭКС типа VOO) в настоящее время применяется редко. Возможна только в случаях стойкой брадикардии (при длительной полной АВ блокаде).

При эффективной работе VOO на ЭКГ регистрируются регулярно (с равными межимпульсными интервалами) артефакты с последующим ИЖК без собственных (спонтанных) желудочковых комплексов больного.

Зубец Р спонтанного ритма периодически регистрируется между ИЖК на разном расстоянии от последних (при мерцательной аритмии или трепетании предсердий в отдельных отведениях могут регистрироваться соответствующие предсердные волны).

При учащении спонтанного ритма (в случаях СССУ) или восстановлении АВ проведения (при переходе полной АВ блокады в неполную), а также при желудочковой экстрасистолии может возникнуть конкуренция искусственно вызванного и спонтанного ритмов с угрозой попадания артефакта (стимула) на уязвимый период спонтанного сердечного цикла (в пределах зубца Т) и возникновения тяжелых желудочковых аритмий. При конкуренции ритмов на ЭКГ на фоне собственного сердечного ритма (отдельных циклов) больного регистрируются артефакты с заданной ЭКС частотой. в том числе без ИЖК при их раннем возникновении по отношению к спонтанному желудочковому комплексу (в рефрактерном его периоде). При более позднем возникновении артефакта (после окончания рефрактерного периода QRST) за ним зарегистрируется ИЖК.
В таком случае на ЭКГ будут как спонтанные QRST больного и артефакты без ИЖК, так и полные циклы ИЖК. Такая ситуация требует обязательной коррекции ритма.

Больной Н., 60 лет. На ЭКГ: частота искусственного водителя ритма и сокращений желудочков 64 в 1 мин. Ритм правильный. Зубец Р не имеет отношения к комплексу QRS (Р – Q различной продолжительности). Комплекс QRST резко деформирован.

Ширина комплекса QRS составляет 0,18 сек. Перед комплексом QRS располагается узкий зубец (артефакт), отражающий разряд искусственного водителя ритма.

Направление зубцов комплекса QRS в I, III, V1, и V6 отведениях, характерно для блокады левой задней и правой ветвей пучка Гиса.

Это указывает на имплантацию электродов искусственного водителя ритма в передней стенке левого желудочка (начало возбуждения желудочков в области разветвлений левой передней ветви).
Заключение. ЭКГ правильно функционирующего асинхронного искусственного водителя ритма (ЭКС типа VOO), имплантированного в передней стенке левого желудочка.

Больной Г., 67 лет. На ЭКГ: частота искусственного водителя ритма 66 в 1 мин.

Сокращения желудочков совершаются то под воздействием искусственного водителя ритма, локализованного в правом желудочке (комплекс QRS по типу блокады обеих левых ветвей пучка Гиса), то в результате политопных идиовентрикулярных импульсов, возникающих с большей частотой (политопные желудочковые экстрасистолы, периодически по типу сливных комплексов QRS). В связи с этим ритм сокращений желудочков неправильный. Несмотря на появление спонтанных циклов артефакты ЭКС продолжают идти в своем ритме, попадая на разные места спонтанных циклов.

Заключение. Ритм асинхронного искусственного водителя, имплантированного в правом желудочке, часто прерывается политопными, в том числе групповыми, желудочковыми экстрасистолами.

Больная М., 11 лет.

На ЭКГ: переход ритма асинхронного искусственного водителя, имплантированного в правом желудочке (I отведение), в синусовый ритм ассоциированных сокращений предсердий и желудочков с атриовентрикулярной блокадой II степени.

Пятый цикл «сливной». Частота искусственного водителя ритма 93 в 1 мин, частота синусового ритма 135 в 1 мин. Артефакты ЭКС продолжают идти в своем ритме и наслаиваются на желудочковый комплекс циклов спонтанного ритма.

– Также рекомендуем “Желудочковая биоуправляемая электрокардиостимуляция. Режим demand ЭКС”

Оглавление темы “ЭКГ при нарушениях ритма. ЭКГ при ЭКС”:
1. Пример ревматического миокардита. Левопредсердный ритм
2. Транзиторный ритм коронарного синуса. Миграция водителя ритма по предсердиям
3. ЭКГ при врожденном пороке сердца. Ритм из атриовентрикулярного соединения
4. Пример ЭКГ с атриовентрикулярным ритмом. Полная атриовентрикулярная диссоциация
5. ЭКГ при АВ-диссоциации. Пример атриовентрикулярной диссоциации
6. А-V диссоциация с интерференцией. Желудочковый ритм
7. Пример желудочкового ритма. ЭКГ при искусственном водителе ритма
8. Асинхронная желудочковая электрокардиостимуляция. Пример ЭКГ при электрокардиостимуляторе
9. Желудочковая биоуправляемая электрокардиостимуляция. Режим demand ЭКС
10. Последовательная ЭКС предсердий и желудочков. ЭКС предсердий и желудочков с биоуправлением

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/851.html

Экг при экс

Асинхронная желудочковая электрокардиостимуляция. Пример ЭКГ при электрокардиостимуляторе

  • Стимуляция верхушки правого желудочка вызывает отклонение оси сердца резко влево (отрицательные комплексы в II. III, aVF), отрицательную конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях.

По некоторым источникам, крайнее апикальное расположение или относительно левостороннее расположение электрода в выносящем тракте ПЖ может проявляться паттерном блокады правой ножки п Гиса или положительной конкордантностью, а также отрицательным комплексом в отведении I, что может неправильно интерпретироваться как левожелудочковая стимуляция. Хотя в этом есть некоторый смысл, подобные выводы не подтверждаются в других исследованиях (в частности, Barold).

Паттерн верхушечной стимуляции является наиболее частым, нужно его хорошо запомнить, это позволит быстро распознавать его вариации.

  • Стимуляция выходного отдела правого желудочка всегда вызывает положительное отклонение QRS в отведениях I и aVL, нормальное или нерезкое отклонение оси сердца влево, преимущественно положительную конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях с различной степенью положительного отклонения в V5-V6. В нижних отведениях II, III, aVF комплексы становятся положительными. Высокий зубец R в отведении III также может неправильно интерпретироваться как левожелудочковая стимуляция.

Иногда небольшой зубец r в отведении V1 выявляется при стимуляции базальных отделов ПЖ, при этом изолированно он не указывает на более раннюю активацию ЛЖ или нарушения проводимости в ПЖ.

Стимуляция верхушки правого желудочка. Отрицательная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца влево ({amp}gt; -45 гр.).
ЭКС двухкамерный в режиме DDD. Стимуляция верхушки правого желудочка. Отрицательная конкордантность в грудных отведениях. Резкое отклонение оси сердца влево (~ -45 гр.).
Стимуляция верхушки (нижней части МЖП) правого желудочка. Паттерн блокады левой ножки п Гиса. Нормальное положение оси. Обратите внимание, что отведение aVR может быть отрицательным или положительным — это зависит от того, насколько апикально расположен электрод. В этом примере электрод фиксирован на 1 см выше верхушки ПЖ, что проявляется в небольшом положительном отклонении в II и aVF.
Двухкамерная стимуляция в режиме DDD. Стимуляция выносящего отдела правого желудочка. Положительная конкордантность в грудных отведениях. Нормальное положение оси сердца (~ -15 гр.)

Левожелудочковая стимуляция

Для проведения электрода в левый желудочек используются три вены — передняя межжелудочковая, задне-боковая и средняя вена сердца.

  • Стимуляция через переднюю межжелудочковую вену (ПМЖВ).

Вектор стимуляции направлен спереди вниз (то есть от передних отведений к нижним).

Типичными изменения являются: положительное отклонение в II, III, aVF. Положительное отклонение в V1 с блокадой ПНПГ.

Если используется один из боковых притоков этой вены, то отведение I становится отрицательным, а отведение III становится больше, чем II.

Чтобы различить, установлен ли электрод более апикально или более базально, используются апикальные отведения V4-V6 и базальное отведение aVR. При апикальном расположении отведения V4-V6 становятся отрицательными, при базальном — aVR.

Бивентрикулярная стимуляция. Электрод левого желудочка в передней вене. Признаки стимуляции обоих желудочков. В отведении V1 небольшой начальный зубец R паттерн блокады ЛНПГ, что говорит о более ранней активации ЛЖ, что и проявляется этим положительным зубцом. Доказательством стимуляции через ПМЖВ являются высокие зубцы R в II,III,aVF. В этом примере отведения I и aVL имеют положительные отклонения, что указывает на слишком базальную локализацию в ПМЖВ, даже больше в септальной позиции.

  • Стимуляция через задне-боковую вену.

Вектор стимуляции направлен от задних и нижних отведений (II, III, aVF отрицательные), а также от боковых отведений (I отрицательные).

Будут ли комплексы отрицательными в других боковых отведениях aVL, V5 и V6, зависит от локализации источника активации — более базальные отделы — отрицательные в aVL, более апикальные отделы — отрицательные в V5-V6.

Вектор стимуляции направлен от нижне-задней стенки сердца. Это приводит к резко отрицательным комплексам в отведениях II, III, aVF. Если для стимуляции используются боковые притоки, это приводит к появлению отрицательного комплекса в I отведении.

Хотя положение оси сердца у пациентов в популяции варьирует, для каждого отдельного индивида, ось сердца при бивентрикулярной стимуляции всегда находится выше и между осями стимуляции правого и левого желудочков.

Отведения I и III.  
  • Отрицательные значения QRS в отведениях I и III говорят о бивентрикулярной стимуляции.

Переход от

отражается в увеличении

. Хотя оси могут начинаться и заканчиваться в разных местах, всегда происходит сдвиг оси влево.

Тоже самое происходит с

при переходе

Бивентрикулярная стимуляция. Неопределенное положение оси сердца.
  • Изменения оси сердца во фронтальной плоскости могут указывать на потерю захвата электродом одного из желудочков. 

То есть, если внезапно QRS в отведении I или III стал положительным —

Исходно желудочки имеют разный порог стимуляции, поэтому электролитные нарушения, ишемия миокарда могут вызывать преходящие потери захвата одного из желудочков (обычно это происходит с левым желудочком, имеющим больший порог стимуляции) и не затрагивать другой.

Преходящее появление в отведении I положительного QRS. Переход от бивентрикулярной стимуляции к правожелудочковой. Нужно думать о потере захвата левого желудочка! В конце записи захват ЛЖ восстановился.

https://www..com/watch?v=ytdeven-GB

Продолжение заметки по бивентрикулярной стимуляцию следует…

Источник: http://sanatoriy-baltijskij-bereg.ru/blog/ekg-pri-eks/

МедЗабота
Добавить комментарий