Анамнез жизни ребенка раннего возраста пример

Анамнез на ребенка пример написания. Выявление отклонений в развитии ребенка и факторов, их вызывающих

Анамнез жизни ребенка раннего возраста пример

Анамнез у детей имеет ряд специфических особенностей. Четко собранный анамнез выявляет и индивидуальные особенности реакции ребенка на физиологические факторы и на патологические процессы.

Анамнестические сведения о детях собирают путем опроса родителей, чаще матери, иногда ухаживающего за ребенком лица (бабушка, няня). Нельзя исключать опрос и самого ребенка (школьного и даже дошкольного возраста), что может пополнить анамнез; кроме того, дружеская беседа с ребенком подготовит его к спокойному отношению к объективному обследованию.

Анамнез жизни должен включать сведения об условиях развития ребенка, причем при обследовании детей самого раннего возраста особенно важно собрать подробные сведения о периоде внутриутробного развития.

Необходимо выяснить возраст и состояние здоровья родителей, учесть характер их труда, вредности, которые могут оказать влияние на половые клетки; число беременностей матери и их исход (аборты, роды); состояние здоровья живых детей, причины смерти умерших и возраст, в каком они умерли.

Особое внимание следует уделить тому, как протекала беременность данным ребенком: состояние здоровья матери в различные периоды беременности, ранние и поздние токсикозы, заболевания (инфекционные, особенно вирусные); характер питания, режим дня, труда.

Также подробно собираются сведения о характере родов (срочные, преждевременные – на каком месяце, предполагаемая причина),течение их, патология, акушерское пособие. Выясняется состояние ребенка после родов, была ли асфиксия, характер ее, метод оживления, длительность.

Если в детском паспорте нет этих сведений и мать не может сообщить их достаточно подробно, необходимо связаться с роддомом. Вес и рост ребенка при рождении обычно указаны в паспорте.

О ребенке раннего возраста крайне важны сведения о течении периода новорожденности: «физиологическая» потеря веса, сроки отпадения пуповины и заживления пупочной ранки; желтуха (степень, сроки появления и исчезновения); заболевания в роддоме, применявшееся лечение; характер вскармливания с рождения и до настоящего заболевания; когда приложили к груди, как взял и сосал, соблюдаются ли правила грудного кормления; докорм и прикорм (с какого возраста, чем, количество); давались ли витамины (соки, рыбий жир, витамин D – сколько и в каком виде). Выясняют режим дня (соблюдается ли, соответствует ли возрасту); как ребенок привыкает к перемене режима, к новой пище и пр. Уточняют основные этапы физического и нервно-психического развития по возрастным периодам (начало двигательных функций, речи и пр.).

У ребенка школьного возраста необходимо выяснить реакцию на трудовой режим в школе, успеваемость, сколько времени тратит на приготовление уроков, утомляемость, поведение в школе и дома, занятия спортом, прогулки, сон и пр.

Для детей всех возрастов очень важны условия внешней среды: бытовые условия, уход, индивидуальный гигиенический режим, в том числе воздушный (прогулки, длительность, место прогулок, проветривание помещений и пр.).

Если ребенок находится в детском учреждении (ясли, детсад), то выясняют не только режим в нем, но и отношение ребенка к этому режиму. Всегда важно знать состояние здоровья окружающих и ухаживающих лиц, помимо родственников.

Нужно подробно спросить о перенесенных ребенком заболеваниях – как инфекционных, так и неинфекционных (когда, в каком возрасте болел), выяснить течение этих заболеваний и проводившееся лечение (дома или в стационаре, как протекал период выздоровления).

Важно иметь сведения о привычных и повторных заболеваниях (ангины, бронхиты, поносы, запоры, кожные высыпания и пр.), о сделанных профилактических прививках и о том, как ребенок переносил их.

При ряде заболеваний особенно важно знать, не было ли аллергических реакций.

Помимо анамнеза жизни, подробно собирают анамнез данного заболевания: когда появились первые симптомы его, когда и как оно возникло (остро, внезапно или постепенно, сроки появления новых симптомов, характер их, продолжительность), когда обратились впервые к врачу, какое лечение проводилось, влияние лечебных мероприятий.

27Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской ФедерацииГосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образованияАлтайский государственный медицинский университет РосздраваПедиатрический факультетКафедра педиатрии № 2

Пропедевтика детских болезней

Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н.Преподаватель: доцент Фуголь Д.С.Куратор: студентка 431 группы

История болезни

Лифляндская Анастасия Владимировна, 2года
Клинический диагноз

Источник: https://olliewake.ru/children/anamnez-na-rebenka-primer-napisaniya-vyyavlenie-otklonenii-v-razvitii/

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Анамнез жизни ребенка раннего возраста пример

Лекцияпо пропедевтике в педиатрии №1.

Особенностисбора анамнеза и общего осмотра у детейразного возраста.

Методыобследования и семиотика поражениянервной системы и органов чувств удетей.

Опрашиваютсяродители.

1. Откакой беременности и какой по счетуребенок; если беременность не первая,чем закончилась предыдущая?

2. Какпротекала беременность у матери (былили токсикоз первой, второй половиныбеременности – тошнота, рвота, отеки,гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режими особенности питания беременной.

4. Какпротекали роды (продолжительность,пособия, осложнения)?

5. Закричалли ребенок сразу? Какой был крик (громкийили слабый)?

6. Массатела и рост при рождении.

7. Когдаприложили к груди, как взял грудь ребенок,число и часы кормления?

8. Когдаотпал пуповинный остаток и зажилапупочная ранка?

9. Былали физиологическая потеря массы телановорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболеванияв период новорожденности (интенсивностьи длительность желтухи – групповая ирезус-несовместимость матери и ребенка,родовая травма, заболевания кожи ипупка, органов дыхания и пищеварения,септические заболевания и др.).

11. Накакой день и с какой массой тела ребеноквыписан?

12. Физическоеразвитие ребенка: увеличение массы телаи роста на первом году жизни (по месяцам)и после года.

13. Развитиестатики и моторики: когда стал держатьголовку, поворачиваться на бок, со спинына живот, когда стал сидеть, ползать,стоять, ходить, бегать?

14. Психическоеразвитие: когда стал улыбаться, гулить,узнавать мать, произносить отдельныеслоги, слова, фразы; запас слов к году и2 годам.

15. Поведениеребенка дома и в коллективе.

16. Сон,его особенности и продолжительность.

17. Накаком вскармливании находится ребенок– естественном, искусственном, смешанном.

18. Когдапрорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенныезаболевания (когда и какие), в том числеинфекционные и хирургические вмешательства.Особенности течения заболевания,осложнения.

20. Профилактическиепрививки против туберкулеза (БЦЖ),полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбнякаи кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезныепробы, когда проводились, их результат.

22. Контактс инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какойпо счету ребенок?

2. Какразвивался в период раннего детства?

3. Поведениедома и в коллективе, для школьников –успеваемость в школе, какие предметыпредпочитает.

4. Перенесенныезаболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактическиепрививки.

6. Туберкулиновыепробы, когда проводились, их результат.

7. Контактс инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобыпри поступлении в стационар и в периоднаблюдения (рассказ больного илиродителей).

2. Когдазаболел ребенок?

3. Прикаких обстоятельствах развивалосьзаболевание и как протекало с первогодня до момента обследования?

4. Общиепроявления заболевания (температура,озноб, сон, аппетит, жажда, вялость,беспокойство, настроение и др.) –отразить в динамике.

5. Проявлениязаболевания со стороны всех систем иорганов:

1) дыхательнойсистемы: кашель сухой или влажный, времяего появления (утром, днем, ночью, вовремя засыпания), характер. Мокрота(количество, характер и цвет, какоткашливается).

Боли в груди или спине(характер, локализация, связь с дыханием,кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторнаяили инспираторная), когда появляется(в покое, при физической нагрузке ит. д.

), наличие приступов удушья(участие вспомогательных мышц, раздуваниекрыльев носа);

2) сердечно-сосудистойсистемы: одышка, боли в области сердца(локализация, иррадиация, характер).Ощущение перебоев сердцебиений(интенсивность, длительность, частота).Отеки (локализация, время появления);

3) системыпищеварения: тошнота (ее связь с характеромпищи, продолжительность). Рвота (натощак,после приема пищи, через какой промежуток,характер).

Срыгивания у грудных детей(обильные, небольшие, сразу после приемапищи или между кормлениями). Наличиеотрыжки или изжоги.

Боли в животе(характер, локализация, иррадиация,время возникновения и связь с приемомпищи). Стул (частота, характер, цвет,запах);

4) мочевыделительнойсистемы: боли в поясничной области.Частота мочеиспусканий и их объем (угрудных детей – количество мокрыхпеленок). Цвет мочи. Ночное недержаниемочи;

5) опорно-двигательнойсистемы: боли в конечностях, мышцах,суставах (характер, локализация, связьс метеорологическими условиями).Припухлость суставов, их покраснение(каких именно). Затруднение при движении,утренняя скованность;

6) эндокриннойсистемы: нарушение волосяного покрова.Изменения кожи (чрезмерная потливостьили сухость, огрубение, появлениерубцов).

Нарушенияроста и массы тела;

7) нервнойсистемы и органов чувств: головные болии головокружения.

Судороги,гиперкинезы, тики, нарушения кожнойчувствительности (гипестезии, парестезии).Нарушения со стороны органов чувств,речи.

6. Проводилосьли лечение до поступления в стационар,каковы его результаты; наличие реакцийна лекарства.

Источник: https://studfile.net/preview/5586272/

Галина Ивановна ДядяПропедевтика детских болезней: конспект лекций

Анамнез жизни ребенка раннего возраста пример

Педиатрия изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения.

Истоки многих заболеваний взрослого человека находятся в детском возрасте. Поэтому какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет состояние здоровья взрослого человека.

Кафедра пропедевтики детских болезней первая дает студенту профессиональную подготовку. Благодаря научным исследованиям и разработкам в области педиатрии и внедрению их в лечебную практику качество помощи детям улучшается с каждым годом.

Например, благодаря развитию неонатологии в настоящее время имеется возможность выхаживать глубоко недоношенных и маловесных детей.

Благодаря исследованиям в области генетики появилась возможность на ранних этапах развития ребенка диагностировать многие врожденные и генетические заболевания и по возможности лечить их.

Благодаря развитию химии и фармакологии появилось множество препаратов для эффективного лечения тяжелых недугов у детей.

Благодаря научным успехам в области микробиологии, вирусологии, фармакологии у врачей появилась возможность предотвращать и снижать заболеваемость детей наиболее часто встречающимися и порой очень тяжелыми инфекциями при помощи вакцинации (прививок).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Расширенную программу иммунизации», направленную на борьбу с шестью основными инфекциями: дифтерией, столбняком, туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, корью.

Благодаря этой программе ежегодно предотвращается более 4 млн смертей и тысячам детей удается избежать слепоты, умственной отсталости и других причин инвалидности.

Наконец, благодаря развитию трансплантологии в настоящее время имеется возможность сделать неизлечимо больным детям пересадку органа и тем самым вернуть их к жизни.

Педиатрия не только область медицинской науки, но и название основной врачебной специальности в государственной системе охраны здоровья детей.

Врачи-педиатры воплощают в жизнь основные достижения медицинской науки и проводят практические мероприятия по обеспечению и контролю гармоничного развития детей, распознаванию, лечению и предупреждению их заболеваний.

2. Периоды детства и их характеристика

Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качествах, поэтому возникает определенная потребность выделить ряд периодов, или этапов, развития.

Значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют большое значение для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка.

Поэтому периоды детства важны как для врачебной деятельности, так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и многого другого.

1. Период новорожденности, который делится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды.

Ранний неонатальный период – это период от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни (168 ч). Этот период самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию.

Наиболее существенными физиологическими изменениями в этот период являются начало легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании.

Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8 по 28-й день жизни ребенка).

Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов (прежде всего зрительного), начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контактов с матерью.

Около трехнедельного возраста многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом психической жизни ребенка.

2. Период грудного возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года.

В этот период основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован, происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка.

3. Преддошкольный, или ясельный, период – от года до 3 лет. Он характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.

Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезывание молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возможности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения.

4. Дошкольный период – от 3 до 7 лет. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивается интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увеличивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов.

5. Младший школьный возраст – от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память, повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качества, расширяется круг интересов.

6. Старший школьный возраст – с 12 до 17–18 лет. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития и пубертатного скачка роста.

3. Особенности сбора анамнеза у детей

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном.

При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления.

При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается).

Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.

), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер).

Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги.

Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

9. Режим питания, нагрузка в школе.

У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

Источник: https://fictionbook.ru/author/galina_ivanovna_dyadya/propedevtika_detskih_bolezneyi_konspekt_lekciyi/read_online.html

Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста

Анамнез жизни ребенка раннего возраста пример

Оформление истории болезни при поступлении ребенка в стационар

1. Проверить документы, с которыми поступает ребенок.

Перечень документов для госпитализации:

  • Направление на госпитализацию в данное отделение.
  • Медицинский полис.
  • Справка об инфекционных контактах.
    • При отсутствии одного из документов проконсультироваться у заведующего отделением.
  • Выписка из истории развития ребенка, или ксерокопии выписок предшествующих госпитализаций, или амбулаторная карта больного (желательны).

2. Провести беседу с родителями о предполагаемом плане обследования, примерных сроках госпитализации, получить у родителей письменное информированное согласие на проведение диагностических манипуляций (бланк, вложенный в историю болезни, подписывается родителем (опекуном) и врачом (студентом), проводившим беседу).

3. Провести сбор анамнеза и объективное обследование ребенка (смотри ниже).

4. Оформить историю болезни.

  • На титульный лист истории болезни выносится диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении (предварительный диагноз). Ставится подпись студента (разборчиво).
  • Зафиксировать в истории анамнез жизни, в графу перенесенные заболевания включить сопутствующие заболевания, о которых есть сведения в выписке (или амбулаторной карте), нарисовать схему генеалогического дерева, сделать заключение по генеалогическому, аллергологическому, эпидемиологическому анамнезу.
  • Анамнез болезни начать с подробного описания жалоб больного – начать с существенных (касающихся основного заболевания), дополнить сопутствующими жалобами.
      • После изучения соответствующей литературы желательно на следующий день пациенту, госпитализированному планово, задать уточняющие вопросы, дополнить анамнез.

Примерная схема сбора анамнеза и оформления истории болезни во время работы в приемном отделении стационара

Сбор жалоб

Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов.

Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.

Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).

При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.

Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:

Жалобы больного при поступлении в клинику:

· боли вэпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;

· изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастала;

· чувство быстрого насыщения во время еды;

· запоры (стул 2 раза в неделю).

Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).

Анамнез заболевания

Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента. Анамнез болезни должен включать:

  • описание начала заболевания или первого дня болезни;
  • динамику симптомов и синдромов;
  • проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);
  • проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;

Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали.

В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде, а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры.

Временное облегчение приносил прием альмагеля. Поступает на обследование и лечение.

Пример. Отмечает плохую переносимость физических нагрузок, предпочитает спокойные игры, часто болеет ОРВИ, отстает в физическом развитии (имеет дефицит массы тела).

Диагноз ВПС установлен с рождения, наблюдается детским кардиологом и кардиохирургом. Получает курсы кардиотрофической терапии не реже 2 раз в год. Последняя госпитализация год назад.

Поступает на плановое обследование и коррекцию терапии.

Анамнез жизни

Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста

  1. Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья).
  2. Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента.

Пример. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента).

Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовлся данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников.

Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинзависимого сахарного диабета и т.д.

При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (вагозависимые болезни).

Источник: https://megaobuchalka.ru/4/17759.html

Анамнез жизни детей раннего возраста

Анамнез жизни ребенка раннего возраста пример

Анамнез жизни детей раннего возраста.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок. Если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2.

 Как протекала беременность (токсикоз I или II половину беременности — тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, степень их выраженности, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности и этот период). Были ли госпитализации матери в период беременности, какое лечение она получала. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

3. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок. Вес и рост при рождении.

Когда приложен к груди, как ребенок взял грудь, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (количество и часы кормлений). Когда отпал пуповинный остаток, зажила пупочная ранка.

Физиологическая потеря массы тела (в процентах) и время восстановления веса новорожденного. На какой день и с какой массой выписали ребенка домой.

4. Заболевания в период новорожденное™ (интенсивность и длительность желтухи — групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания).

5. Физическое и психомоторное развитие ребенка. Темповые прибавки массы и длины тела. Когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 голу и к 2 годам.

6. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

7. Сон, его особенности и продолжительность.

8. Общие особенности кормления ребенка на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное). Частота и кратность кормлений, наличие ночного перерыва. Коррекция вскармливания, сроки введения прикормов, их последовательность, количество, переносимость. Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита ребенка. Регулярность питания. Питание ребенка к началу настоящего заболевания:

— при естественном вскармливании — время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления;

— при смешанном вскармливании — чем докармливался ребенок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Какие мероприятия проводились по борьбе с гипогалактией;

— при искусственном вскармливании — с какого возраста и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой последовательности.

9. Когда прорезались зубы и порядок прорезывания зубов.

10. Перенесенные заболевания на первом году жизни. Были ли проявления рахита, пищевой аллергии, анемии, дистрофии. Перенесенное инфекционные заболевания (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др. Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции па их введение, в чем выражались.

11. Профилактические прививки — против туберкулеза (БЦЖ), против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, гепатита, краснухи. Прививочный план и реакция на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

12. Контакт с инфекционными больными.

При сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок. Как развивался в период раннего детства.

2.

 Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

3. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

4. Профилактические прививки,

5. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты. Контакт с туберкулезными больными.

6. Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, при этом наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.), психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности-

2.

 Генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх — по вертикали, и до братьев и сестер — по горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

3. Оценка материально-бытовых условий, направленная на выяснение неблагоприятных причин, могущих спровоцировать болезненное состояние ребенка.

Из материально-бытовых условий обращают внимание на материальный доход семьи (где работают родители, их профессия и общий заработок, число членов семьи) и на бытовые условия (в какой квартире проживает семья, число проживающих детей и взрослых).

Помимо вышеизложенного, при сборе анамнеза обязательно уточняют, посещает ли ребенок детские учреждения, кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.

Имеет ли ребенок собственную комнату, кровать, обеспечен ли бельем, одеждой и игрушками. Соблюдает ли режим дня, гигиенические правила.

Для школьников целесообразно выяснить условия обучения (школьная и внешкольная нагрузка, распорядок дня, режим питания).

Источник: https://detiua.com/968-anamnez-zhizni-detey-rannego-vozrasta.html

МедЗабота
Добавить комментарий